刘乐

交叉韧带重建经历了很多术式的变化，虽然手术较为复杂，但目前已成为运动医学科的常规手术。目前交叉韧带损伤重建手术主要通过关节镜下微创手术治疗，通过在膝关节前内外侧建立两个1cm左右切口，将关节镜插入关节腔内，直视下完成手术。在胫骨和股骨上各钻7-9mm的骨隧道，将自体、异体肌腱或人工肌腱拉入隧道，并固定重建形成新的交叉韧带。 交叉韧带重建术切口小、创伤小、恢复快、手术时间短、并发症少，通过术后积极的康复治疗，术后恢复良好。一旦发现交叉韧带损伤，患者需及时就医，克服对手术的恐惧心理，以免造成不良的后果。

交叉韧带位于膝关节中心，连接于股骨与胫骨之间，是维持膝关节稳定，保持关节正常功能的最为重要的结构。交叉韧带损伤的患者有明确的外伤史，普通的跌跌碰碰并不容易受伤，通常见于膝关节半屈曲时，扭转并外翻和膝关节过伸的患者。前交叉韧带损伤的患者常会描述受伤时感到或听到膝关节砰的响声，不能继续运动、膝关节软弱无力、疼痛剧烈、迅速肿胀、关节功能障碍。 陈旧性损伤者可出现股四头肌萎缩、打软腿或错动感、运动能力下降。一旦交叉韧带断裂，膝关节稳定性明显受损，导致膝关节容易受伤，不能爬楼、快跑、急转等，严重影响膝关节活动和参加体育运动，进一步导致半月板损伤、软骨损伤，严重的会发展为骨关节病。所以若发现交叉韧带损伤，要根据病史及时治疗。

手指离断后应注意断指保存，近地伤员可对伤口进行简单的加压包扎，把断指用消毒纱布或清洁的敷料作为简单包裹，即送医院。伤口致伤到求诊时间通常在1-2个小时，远地伤口在转运途中由于时间长，肢体保存显得十分重要。通常断指用八层无菌干纱布包裹，然后放入无漏孔的塑料袋内扎紧口袋，使袋口朝上，放入冰桶或放入装有冰块的器皿类，把2/3埋入冰块间。 断指再植术后需要患者绝对卧床7-10天。患者需要禁烟，包括主动或者是被动的吸烟，清淡饮食，尽量少食辛辣、刺激性食物，不要害怕使用止痛药物，保持大便通畅、情绪稳定，同时保持室内温度为20℃-25℃。

断指再植术后通常血管吻合需要固定两周，神经吻合需要固定3-4周，骨折需要固定4-6周。 在克氏针拔除指骨连接后，要求逐步加大活动量，并要求病人使用双手做捏、握、抓的职业治疗，如捏皮球、握擀面棍、揉核桃、捏火柴杆、花生米、黄豆，捏面团、切面团、拧瓶盖、解纽扣、系鞋带等，然后要求病人生活自理，并协助家庭提供适当的家务劳动。在通常情况下，术后3个月恢复正常活动及生产劳动，从而使双手的功能获得较满意的恢复。

通常情况下断指再植是分秒必争，组织离体后能够耐受缺血的时限到目前为止尚无确切的时间。在临床上有一种可靠的方法来测定再植后能否成活并保留功能，并根据病理形态学进行观察。理论上再植最佳时间是伤后6-8小时以内，但由于各方面的原因，伤后6-8小时再植很难如愿。因此伤后尽早的正确的冷藏保存，以延长断指耐受缺血的时间显得尤为重要。 肢体离断10小时以内的组织呈轻度变性，10小时以上呈中度至重度变性。因此随着缺血时间的延长，断指再植成活率逐渐降低。通常情况下断指再植争取在组织尚未变性前重建肢体血液循环，才不至于造成不良后果。如果肢体离断后，立即予以冷藏保存，断指的耐受缺血时间能延长。

膝关节抽屉试验分为前抽屉试验和后抽屉试验，分别检查前后交叉韧带。膝关节前抽屉交叉试验时，患者仰卧，膝关节保持中立位90度，检查者坐于患者脚向稳定下肢，触及腘绳肌，以确保胫骨前移，双手握住胫骨近端，向前推动胫骨，并与患侧结果对比。如果前抽屉移动的距离较对侧多6-8mm，可诊断为前交叉韧带损伤。 膝关节后抽屉试验用于评估后交叉韧带限制胫骨后移的功能，患者仰卧，膝关节屈曲90度，并以脚支撑于检查床，以双手握住胫骨近端，并将拇指置于胫骨平台内外侧。正常膝关节休息时，胫骨平台位于股骨髁前方10mm，后推胫骨，胫骨平台与股骨髁齐平，表示向后松弛至少10mm，所以胫骨后移度与后交叉韧带完全撕裂相一致。在很多后交叉韧带损伤的病例中，后抽屉试验并不明显。但是前抽屉试验可能出现假阳性，是向前用力使膝关节复位至正常位置。所以在这种情况下，应将膝关节复位至正常位置，再做后抽屉试验以检查后交叉韧带。

断指再植血管危象是指缝接吻合的血管发生血液通路受阻，从而危及移植组织及再植肢体存活的一种病理现象。血管危象是显微外科术后最为严重的并发症，一旦发生血管危象而又得不到及时正确的处理，常可导致移植组织或再植指体的失败。血管危象主要体现在动脉痉挛、动脉栓塞及静脉栓塞三个方面，动脉痉挛好发于术后1-7天内，多发生于术后1-3天内。完全性的断指再植术因远端已失神经支配，断指部分的动脉处于松弛状态，通常不会导致挛缩。 血管痉挛大部分发生于近端，近端的动脉痉挛常可导致断指供血中断，从而出现危象。处理方法是寻找引起痉挛的原因，因室温较低，病人有寒冷感时应采取保温措施。因疼痛所致即注射镇痛剂，小儿断指再植术后常哭闹而引起血管痉挛，可采用冬眠或者其它镇静剂使患儿安静入睡。除采取上述措施外，应立即肌注罂粟碱或其它血管解痉药，并严密观察肢体变化情况，经过10-30分钟动脉痉挛即可缓解。肢体由苍白转为红润，肢体温度回升，出现毛细血管充盈现象，指端切开处重新流出鲜血。 动脉栓塞大部分发生于术后1-3天内，又以术后24小时内多见。静脉栓塞应根据断指的致伤原因，对离断部位进行不同的处理。单纯的切割伤或者电锯伤常于术后3天内发生静脉栓塞，局部无明显感染者，应予以手术探查，探查的方法与动脉大致相同。术后局部已发生感染或术后5天以上发生静脉栓塞者，可采用指端侧方切开放血，并全身肝素化的方法来保持断指的循环平衡，借以促进建立静脉的侧支循环。

断肢再植的术后护理如下： 1、应该密切的观察全身情况，注意有无中毒、感染及肾功能衰竭等现象，及时发现与处理； 2、肢体位置应稍高于心脏平面，观察肢体肿胀、颜色、毛细血管充盈反应、温度及脉搏等情况。如果断肢不甚肿胀而温度骤降3℃-4℃以上，常表明有部分动脉梗阻，应立即行手术探查处理。术后要注意保持室温在22℃-25℃，如室温过低，寒冷刺激可引起血管痉挛； 3、切开肿胀皮肤减张问题，如肿胀严重，有些紫绀而循环尚好时，可考虑切开减张； 4、术后应在医生指导下进行功能锻炼。 再植成功后由于组织创伤反应，局部制动，肌腱、神经周围都有瘢痕粘连，如果功能恢复较差，应考虑二次手术粘连松解并加强活动，往往能改进肢体的功能。

断指再植常见的并发症如下： 1、感染，一旦固定手指的克氏针眼有红肿及渗出，应及时涂2.5%的碘酊，如有脓性渗出，及时拔针行外制动，并加大抗生素用量或更换抗生素。一旦皮肤明显感染，肌腱外露及骨质破坏时，应及时采取有效措施来保留肢体。若无保留价值时，应及时予以解脱； 2、骨折不愈合，断指再植成活后仍有骨折不愈合者，需每月随访，无效者于术后半年重新内固定或植骨术； 3、肌腱粘连，断指再植术后，凡行肌腱修复者大部分会发生肌腱粘连。小儿与术后3周拔针，成人于术后4-6周拔针，开始主被动活动练习。术后积极在医生指导下进行主被动功能锻炼和必要的物理治疗，再植术后发生肌腱粘连者3-6月可行肌腱松解术； 4、指腹萎缩，再植术后凡发生指腹萎缩者，绝大部分是指神经恢复欠佳有关； 5、患指畸形愈合，断指再植的目的是为了获得有功能的手指，如果再植术的断指畸形明显，即使做矫治也没有功能。再植术后萎缩、变细、指腹坍塌，因无感觉而常导致烫伤及冻伤。再植后常继发骨髓炎又难以控制，一旦做病灶清除，又使肢体长度明显缩短而丧失功能者，经得病人同意后可予以截指。