刁岩

乳腺纤维瘤临床称为乳腺纤维腺瘤，一般认为超过1.5cm或超过2cm算较大的纤维腺瘤，可以考虑手术。国外指南提到超过2cm的纤维腺瘤，即便穿刺确诊，也不一定需要手术。乳腺纤维腺瘤20年的恶变概率，大约为千分之4，可能会变成分叶肿瘤或其他肿瘤，基本上没有消失的可能性。通常建议2cm或者1.5cm纤维腺瘤考虑手术治疗。我们发现部分20岁以内的患者，纤维瘤生长非常快，可能1年生长2-3cm。肿块小可以考虑行微创手术，肿块超过3cm属于微创手术的相对禁忌证，4cm以上的肿块，可能不能进行微创手术。因此年轻病人肿块达到1-2cm，可以考虑尽快行微创手术。30-40岁以内的患者，可以根据肿块的生长速度，决定是否手术。40-50岁以上的患者，需要考虑不是纤维腺瘤的可能性。

乳腺炎比较复杂，常见的乳腺炎主要分为两类，一类是哺乳期乳腺炎又称为急性乳腺炎，另外一类是非哺乳期乳腺炎，包括肉芽肿性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳腺导管周围炎。 急性乳腺炎的治疗需要结合患者的病情而定，如果患者出现发热、血项高、C-反应蛋白高，可能需要使用头孢类抗生素，不会对患者的哺乳造成影响。此外，如果疼痛比较严重，可以使用布洛芬，也不会影响哺乳。急性乳腺炎应尽量避免选择影响哺乳的药物，由于哺乳对乳腺炎的恢复有很大的帮助。 大概95%的非哺乳期乳腺炎都是肉芽肿性小叶炎，肉芽肿性小叶炎目前的治疗方法主要包括使用激素进行治疗，比如泼尼松、甲泼尼龙；如果患者对激素不耐受或没法使用时，可以使用甲氨蝶呤等免疫制剂；对于多发窦道、瘘管的患者，抗结核治疗也是一种较好的方法。

乳腺肉瘤是一种容易血行转移的肿瘤，是一种恶性肿瘤，来源于间叶组织的肿瘤，主要的治疗手段是手术。如出现远处转移，手术可能切不干净，放疗也是对肉瘤局部控制的一种方式，对于远处转移的肉瘤，只能做化疗，手术是次要的选择方式。 乳腺肉瘤包括分叶肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤和血管肉瘤，分叶肉瘤最为常见，一般做扩大切除即可，少部分肉瘤会发生淋巴结转移，甚至部分肉瘤会发生肝肺转移。

不同分期的乳腺癌，5年时间生存率不同。病理分期，即TNM分期。通常4期病人不进行手术，因为4期病人，治愈率较低。0期手术，基本上治愈率能达到98%以上，1期5年生存率能达到90%以上，2期、3期可能会逐渐下降。另外，分子分型与是否进行正规的治疗也很重要。所以乳腺癌术后的生存时间因人而异，即便出现脑转移、肝转移、肺转移，能活多长时间目前没有准确的数据，因为每个人的身体状况、分子分型、疾病生物学行为、疾病对药物治疗的反应性都不同，此外每个人进行的治疗也不一样。不同分期的复发率、治愈率，是一个大数据，可能不一定对个体有太多明确的指导。通常认为1期乳腺癌，5年生存率在90%-95%以上，2期大概80%-90%，3期70%-60%左右，但3期还分ABC。所以要根据具体的分期和具体的分子分型，以及接受的治疗，决定复发率和转移率，也是一个大数据，具体到某个人只有复发，或者不复发的情况。

乳腺结节4级，不一定要将整个乳腺切除。乳腺结节4级，按B超检查可以分为4a、4b和4c，通常4c级为乳腺癌的可能性较大，需要做穿刺活检，判断是否为乳腺癌。而4a级和4b级的乳腺结节，如果医生觉得肿块较大，也建议做穿刺活检，再根据活检的结果进行治疗，具体情况如下：1、良性疾病：即不是乳腺癌或者其他需要切除乳房的疾病，可以通过微创，甚至更小的手术治疗，不一定需要切除乳房；2、乳腺癌：如果适合做保乳，可以先做保乳处理。如果不适合保乳，可以先做术前化疗，使肿瘤降期，可能使不能做保乳的患者进行保乳手术。即使做完化疗，也需要切除乳房的病人，可以做假体或者自体假乳，虽然和正常乳房有一定差异，但至少在形态上较全切更好。

哺乳期乳腺结节患者一般可以哺乳，除非怀疑结节是乳腺癌，建议尽快治疗。只要结节是良性，或哺乳期间由于肌肉引起的肌肉囊肿或乳腺炎，此类结节通过乳腺炎治疗或乳头抽吸后，患者也能哺乳，多数结节只要不是恶性，一般都能哺乳，而且中断哺乳可能会增高乳腺炎发生率。故哺乳期能哺乳尽量哺乳，尽量达到该哺乳的时间，不要轻易回乳，否则不利于母亲和小孩。如果结节通过B超检查，怀疑为BI-RADS分级中的4b型、4c型，需要穿刺时可进行穿刺，一般哺乳期更倾向于先穿刺，如果通过穿刺明确是良性，即可继续哺乳，如果是恶性，再考虑是否即刻回奶进行治疗，手术可能引起乳管瘘，进而影响哺乳。此外如果是良性病，也可考虑哺乳结束后再做手术。总之乳腺结节对哺乳基本没有影响，除非结节是乳腺癌，或需尽快治疗的疾病，如淋巴瘤、乳腺分叶状肿瘤等，如果不迫切做手术，尽量待哺乳后再治疗。

从有限数据发现，怀孕期间95%以上病人乳腺结节并没有长大，但如果结节有问题，未怀孕亦会长大。因此，怀孕期间大多数乳腺良性结节或者纤维瘤结节并不会增大，真正增大的是乳腺癌或者分叶状肿瘤。如果结节较小或者多发小结节，怀孕期间3个月做一次B超即可。部分病人可能因为存在不孕不育，可能需要做生殖辅助，需要使用激素药物，进而使乳腺结节增大。如果结节较多、较小，不倾向于外科干预，＞1.5cm肿块或单发肿块可能倾向于手术，如果＜1.5cm或者＜1cm，一般观察居多。临床某些病人存在较多肿块，例如20-30个，较多肿块＞1cm甚至＞1.5cm，仍不建议做手术，建议严密观察。如果观察几个月，发现肿块并没有明显增大，也可怀孕，其实较多病人怀孕并没有使肿块增大。可能部分在怀孕前肿块有问题，如果不放心，可以怀孕前做穿刺或者严密观察。如果认为肿块多发，一般认为可能不一定有问题。

急性乳腺炎或者哺乳期乳腺炎的治疗，需早期进行手法疏通、注意休息，并避免食用太油腻的食物；如出现感染，可能需使用抗生素或止疼药，甚至可能需要采用B超引导穿刺抽脓；如果病情非常严重，比如脓肿在5天内均没有得到很好的改善，或脓肿超过了5cm，可能需要做切开引流，大多数患者不需要做切开引流，如果在早期发现，疗效非常好。 哺乳期乳腺炎非常常见，即乳管堵塞或乳汁淤积期，建议早期处理，通过按摩把堵塞的乳管疏通，乳汁通畅后不容易得乳腺炎。若患者已经出现发烧，建议到医院就诊，查血常规、C-反应蛋白来判断是否存在炎症。如果存在炎症，可能需进行抗生素干预。此外，还需要做B超，通过B超观察是蜂窝织炎，还是肌肉囊肿，如果是肌肉囊肿，尽量用注射器把囊液抽出来；如果是蜂窝织炎，或血项有问题、C-反应蛋白高，可以使用抗生素，建议尽量选择头孢类抗生素，不会影响哺乳。如果疼痛非常严重，可以使用布洛芬，布洛芬在乳汁中没有太多的含量，不影响哺乳。建议患者注意休息，休息能提高机体的抵抗力，尽量保证清淡饮食，不要食用太油腻的食物。

乳腺有硬块是门诊除乳腺增生或乳房疼痛外，最常见的主诉。硬块一般分两种情况，一种情况是真的有硬块，如果真的是硬块且边界不清楚，需要警惕是否是乳腺炎或乳腺癌，建议到医院就诊。部分患者是乳腺增生，可以摸到片状增厚或增生结节，复旧不全时也可以摸到乳腺硬块，这种情况一般无较大问题。 如出现真正的乳房硬块，如60岁以上的患者有乳房硬块，而且边界还不清楚，大概20%-30%是乳腺癌，所以年龄大的患者发现乳房有硬块或只有一个孤立的硬块时，可能是比较严重的乳腺病。如年轻的患者发现整个乳腺都是硬块，可能是乳腺增生，不是非常严重。总之，建议患者到医院就诊，可以做B超、钼靶等检查，避免漏诊、误诊。

乳腺肿物包含的种类较多，需明确是乳腺癌、乳腺纤维腺瘤、乳腺增生或乳腺炎。如果是乳腺增生，调节心态或改变生活方式即可；对于严重的乳腺增生，可能需服用药物进行治疗。 如果是纤维瘤，服用药物不能达到很好的治疗效果；对于2cm以上的纤维腺瘤，建议做手术干预；如果是1-2cm，可以观察，也可以做手术。如果是乳腺炎，需参考乳腺炎的治疗方式进行治疗；如果是乳腺癌，需参考乳腺癌的治疗方式进行治疗。