阎文昭

肝脏和胆囊是相邻器官，所以在肝脏炎症即肝炎，以及胆囊炎时，部分症状类似，但大多数症状可以区分。肝炎主要症状包括乏力、食欲不振、厌食油腻、消化不良，部分严重患者可以出现眼睛黄、尿黄、身体黄。对于胆囊炎尤其是急性胆囊炎，最突出表现是疼痛，通常会伴有发热，疼痛主要位于右上腹或肝脏下部，胆囊区有严重疼痛，通常呈绞痛、阵发性疼痛。从化验角度考虑，胆囊炎患者，肝功能检查通常谷丙转氨酶、谷草转氨酶均正常，胆红素不高。而肝炎患者肝功能不正常，可以出现转氨酶明显升高，甚至出现胆红素升高。从血常规方面考虑，胆囊炎患者可以出现白细胞明显升高，甚至某些感染指标上升，如降钙素原和C-反应蛋白，对于急性胆囊炎患者，均可出现明显升高。另外，肝炎和胆囊炎可以通过影像学检查手段区分，尤其是肝脏彩超和胆囊彩超是有利的诊断、鉴别武器。

耳钉可能成为乙肝病毒的种传播途径，打耳钉有导致乙肝病毒感染的可能性，存在一定危害性。如果必须打耳钉，建议患者到正规医疗机构进行操作，相对安全。社会中存在不具备医疗资质的场所，也可能进行打耳钉操作。打耳钉的人群通常为青少年，缺乏基本的传染病防控意识，通常不规范操作的场所，可能操作器械消毒方面不严格，打耳钉的器械也可能不是一次性使用，如果上一个打耳钉的人携带乙肝病毒，且器械消毒不严格，便可能通过器械传染给下一个健康人，从而造成乙肝病毒的传播。

肝损伤是各种原因，如病毒、酒精、药物、自身免疫性、遗传代谢性等导致的肝脏损伤，都统称为肝损伤。不同的病因引起肝损伤的表现形式不同，主要有以下几种：1、药物引起肝损伤：包括抗结核类药物、抗甲状腺类药物，都可以引起急骤的肝细胞坏死，甚至表现为肝衰竭；2、病毒性肝炎：包括乙型肝炎、丙型肝炎，一般都为长期、慢性肝脏炎症的反复发作和活跃，最终有一部分病人形成肝硬化；3、酒精性肝损伤：长期大量饮酒引起肝脏损伤越来越重，最终也可引起肝硬化、肝腹水，甚至肝衰竭；4、自身免疫性肝病：通常发生于中老年女性，由于自身免疫系统发生紊乱，产生针对肝细胞的自身抗体，从而引起肝损伤，最终多数自身免疫性肝病也可以进展为肝硬化。

乙肝e抗体高，即e抗体阳性。乙型肝炎患者可以表现为e抗体阳性，通常见于小三阳，即表面抗原、e抗体、核心抗体阳性，处理措施主要如下：1、需先进行抗病毒治疗，通过控制乙肝病毒复制，减轻或控制肝脏炎症，从而阻止整个肝脏病变进展，为最根本的治疗手段；2、还要进行化验或检查，从而对整体病情进行评估。除查乙肝5项定量外，还可以查HBV-DNA，即乙肝病毒病毒载量，反映病毒复制水平及身体内病毒载量。另外，可以化验肝功能，为较常规的检查方法，可判断肝脏炎症程度、肝脏储备功能好坏。还应予以肝脏影像学检查，常见的是肝脏彩超或肝脏CT检查，可评价患者有无肝脏纤维化或肝脏硬化，甚至有无肝脏癌变，从而可针对不同病情，采取不同对症治疗。

大部分肝病患者可以同房，若患者有同房功能，肝脏受损程度较轻，对于全身功能状态影响较小，可以进行同房。乙肝或丙肝患者具有一定传染性，在同房时需注意保护配偶或性伴侣，采取一定安全措施，如戴安全套等。长期、固定的性伴侣或配偶可接种乙肝疫苗，有乙肝抗体后无需采取特殊保护措施。若患者病情严重，肝脏受损较严重，影响生活质量与体力，建议不要频繁同房。因为同房会消耗患者体力，而肝脏是人体能量中枢，即能量加工厂，过度劳累与体力支出对于肝脏疾病恢复或修复不利，甚至可能加重肝脏病情。所以肝病患者能否同房，应该因人而异、因病而异。

自身免疫性肝病是由于自身的免疫系统发生功能异常、紊乱，而导致针对自身的某些抗体产生，包括抗核抗体、抗线粒体抗体、抗肝肾微粒体抗体以及抗平滑肌抗体，均可损伤肝脏，从而引起肝脏慢性的炎症，甚至时间长了以后可引起肝硬化。一旦怀疑可能存在自身免疫性肝病，需要检查以上抗体，临床统称为肝脏自身抗体或肝病相关自身抗体，同时要做肝功能的检查。另外，要注重肾功能，包括肝脏的影像学检查，如肝脏彩超或肝脏CT，以明确肝脏病变的程度，以及是否存在早期肝硬化以及肝脏硬化的程度。自身免疫性肝病的诊断为排除性诊断，需先除外乙型肝炎、丙型肝炎等传染性的肝病，以及酒精性肝病、药物性肝病。若肝脏自身抗体为阳性，才能够确诊自身免疫性肝病，从而进行针对性的有效的治疗。

血常规不能检查出乙肝，血常规与乙肝没有直接、必然的联系。血常规通常化验的项目包括白细胞、红细胞、血红蛋白和血小板，而检查是否有乙肝感染及乙肝病毒的复制水平，常用的标志物是乙肝五项和HBV-DNA，即乙肝病毒的核酸载量。如果乙肝患者发展到肝硬化阶段，则会影响血常规检测结果。肝硬化患者由于脾脏肿大，部分患者会出现脾脏功能亢进，此时脾脏会吞噬大量的白细胞和血小板，此时化验血常规可发现白细胞减少，部分患者会出现血小板减少，通常表明乙肝患者已进入肝硬化阶段。

如果患者乙型肝炎检查出现乙型肝炎表面抗体阴性，是否需要注射乙型肝炎疫苗，通常需要结合以下几种情况进行考虑：1、如果乙型肝炎5项检查全阴，包括乙型肝炎表面抗体阴性。是注射乙肝疫苗典型的适应证，说明患者既往没有接触过乙型肝炎病毒，同时身体里也没有保护性抗体。患者需要通过注射乙型肝炎疫苗，促使乙型肝炎表面抗体生成、出现，从而获得针对乙型肝炎病毒的抵抗力和免疫力；2、如果患者乙型肝炎5项化验是大三阳或者小三阳，患者的表面抗体通常阴性，但是乙肝5项里面第1项、第3项、第5项是阳性，或者1、4、5项是阳性，即大三阳或者小三阳。其实都代表患者出现乙型肝炎病毒的现症感染。乙肝病毒现症感染的患者，不适合注射乙型肝炎疫苗，因为注射疫苗后患者不会产生抗体。此时应该定期复查患者的病毒定量、乙型肝炎5项检查、肝功能以及肝脏B超。另外需要根据患者的病情采取不同的治疗策略，进行抗病毒或者保肝治疗，才是正确的做法。

肝硬化的治疗需控制导致肝硬化进展的病因，使肝脏病变停止进展、保存肝脏剩余功能，而保养首先是饮食，其次是休息，具体如下：1、治疗：引起肝硬化的常见原因是乙型肝炎和丙型肝炎，需分别进行抗病毒治疗，乙型肝炎首选的抗病毒药是恩替卡韦、替诺福韦，丙肝肝炎可选择丙通沙、夏帆宁，通过3-5个月的疗程，可将丙肝病毒彻底清除。乙肝病毒和丙肝病毒控制后，肝脏炎症可停止进展，肝脏硬化逐渐稳定。酒精性肝炎和药物性肝炎患者需戒酒、停药，另外进行常规的保肝、护肝治疗，及抗硬化治疗，通常可口服药物，包括鳖甲软肝片、扶正化瘀片等，具有抗纤维化作用，可在一定程度上缓解肝硬化；2、保养：肝硬化患者通常缺乏白蛋白，需补充足够的优质动物蛋白，保证肝脏合成白蛋白的来源。肝硬化患者还需注意休养、避免劳累，从而减轻肝脏负担，尽量减缓肝硬化向失代偿期的转化，从而尽量避免出现肝硬化晚期的严重并发症。

肝硬化阶段的患者，由于各种原因导致肝内淤胆，如药物性肝硬化、自身免疫性肝硬化。病理改变是肝细胞排泄胆汁的功能变差，或者毛细胆管炎症、水肿压迫毛细胆管，导致胆汁无法排除。从而促使部分胆汁酸成分在血液当中滞留，胆汁酸盐沉积于皮肤的神经末梢，刺激神经末梢而引起顽固性瘙痒。针对这类瘙痒，可对症外用止痒药，比如炉甘石洗剂外涂，或者用组织胺类的受体拮抗剂，比如苯海拉明制剂、扑尔敏、氯雷他定，口服这类药物减轻瘙痒症状。但更重要的是治疗肝脏病本身，从而缓解肝内的胆汁淤积。通过改善肝脏的功能，减轻肝脏的胆汁淤积，胆汁酸盐在皮肤的神经末梢沉积才能减少，从根本上缓解瘙痒的症状。针对药物性肝硬化来讲，应使用保肝药物，停止损肝的药物。对于自身免疫性肝病，除了保肝护肝治疗，还需使用纠正自身免疫的药物。所以对于肝硬化引起的瘙痒症状，重要的是针对病因治疗，随后才是对症治疗。