迟骋

上消化道出血的特征性表现为呕血与黑便，主要内容如下：1、呕血：既包括呕鲜血，也包括呕吐咖啡色物质，取决于出血量与速度。如果出血量较大且速度较快，血液未经过胃酸、胃蛋白酶的作用，也没有与胃肠道内的食物混合，此时患者直接可呕吐出鲜血或暗红色血块。如果出血较缓，血液与胃酸、胃蛋白酶以及胃肠道的食物混合，会变成咖啡色物质，此时呕吐物为咖啡色；2、黑便：如果患者的出血量较大，还会引起排黑便，由于血液中的三价铁离子在胃酸、胃蛋白酶的作用下被还原成二价铁离子，与肠道内的硫化物结合形成硫化铁，从而使大便颜色发黑，称为柏油样便。通常发生上消化道出血后，需要第一时间就医，停止经口进食、进水，静脉或口服使用质子泵抑制剂类药物进行治疗。如果出血量较大或由于肝病引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，还应加用生长抑素的药物进行治疗。急诊胃镜能够帮助诊断上消化道出血的病因，且能够在胃镜下治疗，属于在出血后24个小时内需要进行的检查。

上消化道出血的部位是屈氏韧带以上部位，包括食道、胃、十二指肠、胆道、胰腺等部位出血。上消化道出血常见病因包括消化性溃疡，如胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡，以及肝硬化和门脉高压疾病导致的门脉高压性胃病、食管-胃底静脉曲张破裂出血等。急性糜烂性出血性胃炎，一般由于服用阿司匹林、对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药，或者饮用酒精等饮品，会导致胃黏膜的急性损伤。此外在手术、创伤、应激、严重感染及脑血管疾病时，也可以出现应激性的胃黏膜损伤，导致出现急性糜烂性出血性胃炎。另外，胃部肿瘤，包括胃癌、胃间质瘤、食管癌等，也会导致上消化道出血。其他少见原因还包括胆道出血，一般是由于外伤、炎症、肿瘤导致胆道损伤。胰腺损伤，如胰腺脓肿的破溃以及食管贲门撕裂，均为导致上消化道出血的常见原因。

上消化出血病因诊断的最佳检查方法，首选急诊内镜即急诊胃镜。可以迅速帮助明确消化道出血的病因，如可以观察是否有溃疡、胃黏膜糜烂、出血、肿瘤、食管-胃底静脉曲张破裂出血等情况。同时是非常好的治疗手段，通过在内镜下喷洒药物或使用钛夹，有助于控制上消化道出血。急诊胃镜是有创检查方法，也称为侵入性检查方法。大部分基层医院未开展此项目，部分老年患者或高危患者检查风险较大时，可以选择腹部CT、超声、核磁等无创影像学检查，可提供上消化道出血的病因、诊断信息。通过此类影像学检查，可明确患者是否有肝病、肝硬化、食管-胃底静脉曲张、胃部十二指肠或其他部位肿瘤等疾病，也可以初步提示出血的病因。因此要根据患者的临床情况，评估消化道内镜检查的风险和获益，选择最适合病人的检查方法进行病因诊断。

上消化道出血的常见原因如下：1、消化性溃疡：包括胃溃疡与十二指肠溃疡；2、急性出血性糜烂性胃炎：由于长期服用阿司匹林或者大量饮酒导致；3、胃部或十二指肠、食道肿瘤：包括胃癌、食管癌等；4、其他原因：严重肝病以及门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，食管、贲门撕裂导致的出血。少见原因包括由于创伤、炎症、肿瘤导致的胆道出血。上消化道出血发生之后的临床表现，会出现呕血与黑便。如果出血量比较大，血液在胃肠道内停留时间较短，会直接出现呕吐鲜血或者暗红色血块。若血液在胃肠停留时间较长，在胃酸作用下会呈现咖啡色改变，此时患者会呕吐咖啡色物质。黑便主要是由于血液中三价铁离子，在胃酸、胃蛋白酶的作用下变成二价亚铁离子，与肠道内的硫化物结合形成硫化亚铁，使大便呈现黑色。通常此类大便粪质稀薄、不成形，呈现柏油样。

上消化道出血主要的特征和表现为呕血或者黑便。上消化道出血包括食道出血、胃出血及十二指肠出血。如果患者患有食管的肿瘤、胃体的肿瘤，就会导致上消化道出血。其他还包括胃溃疡、急性胃黏膜损伤、肝病的患者出现食管-胃底静脉曲张破裂出血以及贲门撕裂，这些都为常见的上消化出血的原因，少见的原因包括胆道出血等。少数患者因凝血功能障碍所致上消化道出血，比如血友病或者肝硬化的患者，因为患者的凝血因子活动度下降，或者血液病的患者血小板数量较低，而导致自发性的消化道出血，也是一大类消化道出血的原因。具体上消化道出血的特征表现如下：1、呕血：上消化道出血时，患者会出现呕鲜血或者暗红色的血块，或者咖啡样的物质，这些都是呕血的临床表现；2、黑便：如果出血量较大，患者会出现血液跟胃内容物及胃酸相结合，导致患者大便发黑。最典型的表现为柏油样便，大便呈黑色沥青一般；3、鲜血便：如果为下消化道出血，或者出血量较快、较凶猛的上消化道出血，患者会直接便暗红色的血便，甚至鲜血便。

一、急性心包炎的治疗：1、镇痛治疗：需要患者休息、吸氧，给予对症止疼治疗，可使用强痛定、杜冷丁、吗啡等药物进行镇痛治疗；2、止疼、抗炎治疗：急性非特异性心包炎者，可以使用非甾体类抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛等进行止疼、抗炎治疗；3、抽取心包积液：急性心包炎引起心包填塞，要及时给予患者抽取心包积液；4、抗结核治疗：若为结核性心包炎，要给予患者积极抗结核治疗。二、急性心包炎的分类：1、纤维蛋白性心包：患者主要表现为剧烈胸痛，一般位于心前区，同时可以闻及心包摩擦音；2、渗出性心包炎：出现心包积液，说明患者进入急性渗出性心包炎阶段，此时胸痛逐渐缓解，患者会出现心包积液、心包填塞的一些表现，大量心包积液会引起患者右心衰竭，表现为腹胀、纳差、下肢水肿、颈静脉怒张、出现Kussmaul征，即患者吸气时颈静脉怒张明显，一旦大量积液引起心包填塞，就会出现典型Beck三联征，患者表现为颈静脉怒张、血压下降、心音低钝，需要行紧急心包穿刺，抽取心包积液，以解除心包填塞。

哮喘急性发作的首选药物为糖皮质激素，并且建议通过静脉全身应用糖皮质激素，患者同时要吸入短效β2受体激动剂，如沙丁胺醇等药物，还可以联合使用抗胆碱能药物，如异丙托溴铵，并且建议静脉使用氨茶碱、多索茶碱等药物。如果患者发生支气管哮喘急性发作，并由于支气管、肺部炎症所引起，在哮喘急性期还建议加用抗生素，从而控制哮喘的诱因。哮喘急性发作时需给予患者吸氧，并且监测患者血氧水平、血气结果，必要时给予患者无创或有创呼吸机辅助通气。通常在哮喘急性发作时，患者的经口饮食受到限制，此时可以给予患者全静脉的营养支持，从而维持患者水电解质和酸碱平衡稳定。另外，哮喘急性发作严重时患者会出现明显喘憋、三凹征、呼吸频率增快、心率增快、血氧下降以及神志的改变、说话不连贯等，而患者血气分析结果中会出现氧分压下降，二氧化碳分压升高，均提示患者可能处于哮喘急性发作的重症阶段。

哮喘吸入的药物具体如下：1、激素类药物：如倍氯米松、布地奈德；2、β2受体激动剂：短效的包括沙丁胺醇，长效的如沙米特罗，或者福莫特罗等；3、抗胆碱能药物：临床常用的药物，如异丙脱溴胺；4、其他：口服的茶碱类药物、白三烯的调节剂以及抗组胺药物，也是治疗哮喘常用的药物。如果患者发生急性哮喘，或者重症哮喘，一般来说会给予患者全身使用静脉激素，静脉输注茶碱类的药物，同时吸入短效的β2受体激动剂。对于已经发生呼吸衰竭的哮喘患者，还需通过无创或者有创机械通气的方式，帮助患者度过呼吸衰竭的危险期。部分患者的急性哮喘发作由肺部感染诱发，还应给予患者静脉使用抗生素，去除引起哮喘诱因的治疗。重症哮喘的患者一般表现为神智改变，如神智淡漠、嗜睡，甚至昏迷，血气分析中会出现二氧化碳分压升高，氧分压下降，患者不能言语或者言语不连贯，出现呼吸频率升高、心率增快以及三凹征，均提示患者有急性重症哮喘的发生。

支气管哮喘急性发作首选药物如下：1、短效的β2受体激动剂：临床常用的沙丁胺醇；2、糖皮质激素：一般推荐使用静脉的糖皮质激素；3、短效的抗胆碱能药物：异丙托溴铵。上述3类药物都可以快速起效，疏解支气管平滑肌痉挛，缓解支气管哮喘症状。支气管哮喘急性发作期的患者，除上述3类药物治疗外，还应给予抗组胺药物、白三烯调节剂等药物治疗。如果患者的支气管哮喘是由于肺部感染或支气管感染引起，还需加用抗生素治疗。支气管哮喘引起呼吸衰竭的患者，还需考虑使用无创正压通气，或者有创机械通气方法进行治疗，帮助患者度过呼吸衰竭时期。支气管哮喘是急诊内科，或者呼吸科常见的急症。因此哮喘急性发作时，需尽快就医，一般建议给予患者吸入短效的β2受体激动剂、全身静脉使用糖皮质激素，也可使用静脉的茶碱类药物，帮助患者度过哮喘的急性期。

患者突发哮喘可立即吸入短效β2受体激动剂如沙丁胺醇，也可联合吸入短效抗胆碱能药物如异丙托溴铵，可迅速控制症状。就诊后医生会给予患者全身使用静脉糖皮质激素、茶碱类药物如氨茶碱、多索茶碱等进行治疗，若患者哮喘发作较严重，出现氧分压下降、二氧化碳潴留等呼吸衰竭表现，需使用无创或有创呼吸机辅助治疗，必要时还需给予患者抗生素控制气道炎症。当患者出现严重喘憋、三凹征、呼吸频率>30次/分、心率>120次/分、血氧饱和度下降到90%以下时，患者不能言语或说话不连贯只能发出单音节字、面色苍白、意识改变、动脉血气分析出现氧分压下降、二氧化碳分压升高等，均提示哮喘急性发作，且属于重症哮喘发作。对于哮喘患者需进行预防工作，常引起哮喘诱因如感染、炎症或吸入刺激性气体及接触易导致过敏的食物、药物等。因此，居家环境下尽可能避免接触易诱发哮喘急性发作的因素，进而减少哮喘发作。