申慧琴

反流性食管炎的反流物刺激食道以后会引起胸痛，胸痛的位置常在胸骨后，可以为烧灼样疼痛，严重的时候可以出现剧烈的刺痛，可以向颈部、肩部、背部放射，类似心绞痛发作，是非心源性胸痛的主要原因之一。可以伴有烧心或者反流，有时没有烧心、反流，直接表现为胸痛，所以经常到急诊就诊，以心源性胸痛收到心内科进行冠脉造影以后，发现没有问题，这时再进行胃镜检查，发现是反流性食管炎。所以出现胸痛的患者，除了首先考虑心脏问题以外，还要考虑有没有非心源性胸痛，最常见的就是反流性食管炎，尤其是合并有烧心或者反流症状的时候，更要考虑是不是反流性食管炎引起胸痛。

反流性食管炎在内镜下可以表现为黏膜的糜烂，严重的时候会出现溃疡甚至食管狭窄。根据内镜下的表现，反流性食管炎在内镜下按洛杉矶分级法分为A、B、C、D四级。A级是最轻，A级是指有一处或者多处的黏膜破损，但黏膜破损的长度＜5mm。B级是有一处或多处黏膜破损，至少有一个黏膜破损的长度＞5mm，但是相互之间没有融合。C级是指有一处或多处黏膜破损，而且黏膜破损之间有融合，但融合的范围＜75%的食管周径。D级是指融合范围≥75%的食管周径，或者出现溃疡，或者出现消化道出血，或者出现狭窄等并发症。还有种特殊类型，叫巴瑞特食管，巴瑞特食管是指食管的鳞状上皮被柱状上皮取代，是特殊的反流性食管炎类型。

腹水是肝硬化最常见的症状，也是肝硬化的体征。腹水的治疗，首先饮食方面要进行限水、限钠。限水一般要控制在每天＜1000mL水的摄入量；限钠是每日氯化钠的摄入量在1.2-2g左右，轻度的腹水通过限水、限钠，可能自行消退。除此之外，对于中度的腹水，或者通过限水、限钠，腹水消退不好的时候，可以联合利尿，利尿剂有保钾利尿剂，还有排钾利尿剂。保钾利尿剂最常用的是螺内酯，排钾利尿剂有中效的双氢克尿噻，还有速效的呋塞米、托拉塞米等药物。通常是保钾利尿剂联合排钾利尿剂使用，可以避免电解质的紊乱。 如果合并低蛋白血症，还可以静脉输注白蛋白利尿。如果是顽固性腹水，可能进行经颈静脉门体分流，降低门脉压，减轻腹水，也可以排放腹水加输注白蛋白治疗，可以利于腹水的消退。所以腹水的治疗根据腹水的量，以及腹水出现的早晚，治疗方案是不一样。

反流性食管炎引起的咳嗽是反流物刺激食道、刺激气道引起的刺激性的咳嗽，所以单纯用止咳药效果可能不好。反流物里主要含有胃酸、胃蛋白酶，有的时候可能还有胆汁、部分十二指肠液，所以要治疗反流引起的咳嗽可能要用抑酸药，有胆汁反流的时候，可能要加上吸附胆汁的药。最常用的抑酸药有PPI，即质子泵抑制剂，还可以口服H2受体阻滞剂，比如雷尼替丁、西咪替丁。胆汁吸附的药主要是铝制剂，有铝碳酸镁或者磷酸铝凝胶。如果治疗效果不好的时候，还可以用胃肠动力药，减少反流物对气道黏膜的刺激。无论用什么药，都应该到正规医院，请专科医生结合病症来制定正确的治疗方案。

反流性食管炎是反流物刺激食管黏膜引起了炎症糜烂。所以根据炎症的程度，如果是轻度的食管炎，减轻刺激因素可能治愈，尤其是A级的食管炎。为了减少反流物的刺激，可能要改善饮食以及生活方式，饮食方面主要是避免引起胃酸分泌增多的食物，比如辛辣刺激性的食物，浓茶、咖啡、辣椒，或者高盐饮食，还要避免饮酒、吸烟，吸烟的刺激也可以加重反流性食管炎。还有生活方式方面，生活要规律，还要避免饱餐，反流性食管炎发病的主要机理就是饱食，还有餐后立即平卧，有的人吃完饭以后躺下睡觉，容易反流。 如果要是有夜间症状明显的时候，这时候就还可以在睡前2小时内避免进食，还可以晚上睡觉的时候床头抬高15-20cm，可以减少反流。通过饮食、生活方式的改善，对于轻度的反流性食管炎，可能很少发生胃酸反流，可以治愈。

反流性食管炎可以表现为咳嗽，主要是反流物刺激气道，引起慢性咳嗽，有的时候可以表现出哮喘，更严重的时候可以出现吸入性肺炎，甚至肺纤维化。所以在临床中，如果有慢性咳嗽，又不明原因，治疗效果不佳，或者持续哮喘而治疗效果不好的时候，尤其患者如果合并有反流或者烧心，要考虑是否合并有反流性食管炎，可以进一步到消化科行胃镜，或者行24小时食管PH监测，进一步明确诊断。所以在临床中有慢性咳嗽的患者，如果久治不愈的时候，要检查是不是有胃食管反流，要到消化科进行进一步诊治。

酸奶不是反流性食管炎的禁忌，主要是患者对牛奶是否耐受，有人对牛奶不耐受，所以喝酸奶以后会出现腹痛、腹胀、腹泻等胃肠道症状。如果不存在牛奶不耐受的问题，可以喝酸奶。但是推荐喝常温下的酸奶而不是冰镇的酸奶，冰镇的酸奶对有胃肠道疾病的患者可能会引起胃肠道不适，会出现腹痛、腹胀、烧心。所以酸奶可以喝，反流性食管炎的饮食主要禁忌高脂餐或者刺激性的食物，比如咖啡、巧克力、浓茶等食物是比较禁忌的。

腹水的症状体征，根据腹水的量可能不同，但是最常规的表现是腹胀，严重的时候可能出现腹围增大，是最主要的表现，还可能出现尿少。当少量腹水的时候，症状可能不明显，查体的时候可能也没有明显体征，查不出腹水，只有通过腹部B超等影像学检查才能发现少量腹水。但有中量腹水的时候，患者可能有明显的腹胀，进食以后可能会加重，排便以后腹胀也不减轻，查体的时候可能出现移动性浊音表现。再发展可以产生大量腹水，这时患者可能出现明显的腹胀、腹围明显增大，查体可以发现腹部明显膨隆，而且可以出现液波震颤等特殊体征。

丙肝肝硬化是种传染性疾病，主要是通过血液、体液传染，还有性接触传染，丙肝肝硬化的腹水是否具有传染性，要根据丙肝是否处于复制期。如果丙肝处于病毒复制期，腹水里就可能含有病毒，接触腹水的时候有可能被传染。如果丙肝现在已经治愈，病毒没有复制，这时候腹水里可能不含病毒，接触腹水可能不会被传染。虽然接触腹水，如果皮肤是完整，没有破损，即使少量接触体液，通过清洗以后，也不会被传染，但是如果皮肤有破损，再接触有传染性的体液，有可能被传染。

肝硬化腹水没有固定的疗程，因人而异。如果是少量的腹水、轻度的腹水，可能通过限水、限钠，或者加口服的保钾利尿剂，可能1周左右腹水就能消退。但是如果是中量的或者大量的腹水，可能时间要长点，这时候在限水、限钠的基础上，可能要联合使用保钾利尿剂和排钾利尿剂。但是利尿的时候要注意利尿的速度不能太快，否则容易诱发电解质紊乱、肝性脑病、肝肾综合征等并发症。对于顽固性腹水，治疗效果可能更差，这时候可以选择经颈静脉肝内门体分流，降低门脉压治疗，或者排放腹水加输注白蛋白。如果通过以上两种方案的治疗效果都不好，可能要选择肝移植进行治疗，治疗时间则比较长。