曹伯峰

脊椎裂发生率约为20%，临床分为显性和隐性两类。显性脊柱裂出生后即可以发现，而且能够得到及早治疗。隐性脊柱裂最为多见，是先天发育异常，正常发育过程中，椎板两边向中间汇合形成棘突，如发育中断，汇合没有成功会遗留裂隙。腰骶椎隐裂在人群中不少见，临床工作中发现婴幼儿腰骶椎隐裂发生率明显高于成人，说明年龄是影响其发生率的重要因素。未成年人脊椎隐裂发生率随着年龄增长而递减，成年后无变化。 有报道出生后到14岁，腰骶椎两侧椎弓继续闭合，多数隐性脊柱裂患者可无症状，或仅有腰骶部色素沉着，少数可以有遗尿、腰痛、下肢麻木等表现。隐性脊柱裂没有脊膜及神经组织膨出，第1骶椎隐裂是第1椎板不连，椎板有透光间隙，但是此间隙有软骨或者韧带封闭，除常见于骶1外，可以常见于腰5。儿童有时因为肠内容物重叠，摄片时不容易发现此病，CT能够清楚显示，主要表现就是两侧椎板不连续。

肺结节Im不是指单位，是英文单词Image缩写，如Im5表示在CT扫描的第5个层面，Im45表示是第45个层面。一般在每幅CT图像左上角或者左下角是连续或者跳跃数字，连续是表示层数之间没有间隔，如果是跳跃说明中间闪几层。有时报告中描述的结节在CT胶片中找不到，是因为在照片时跳跃式闪掉几幅，因为图像太多，技术员在隔层照相时恰好把结节忽略掉。胸部CT扫描一般从颈根部开始向下扫描包括肾上腺，一般5mm层厚大约是要40-60层，如果是1mm层厚大约需要200-300层。层数与肺活量，以及扫描时是吸气、呼气有关系。有时为方便可以从下往上扫描。 Im是从扫描的第一层开始往下数第几层，用Im定位结节，为便于在看片时能迅速定位结节位置，能够准确寻找到病灶，即是Im意义。

软骨肉瘤是起源于软骨或成软骨结缔组织的比较常见的恶性肿瘤，发病仅次于骨肉瘤，占骨恶性肿瘤16.1%，大约为骨肿瘤的6.5%左右，多见于男性，男女比例是1.8:1。按照肿瘤发生部位，此病分为中心型软骨肉瘤和周围型软骨肉瘤。按照起源，此病可以分为原发性和继发性。中心型以原发性居多，少数可以是内生软骨瘤恶变。周围型以继发性比较多，继发于骨软骨瘤，尤其是多发性骨软骨瘤。原发性的软骨肉瘤多见于30岁以下，继发性软骨肉瘤多见于40岁以上。CT表现特点是在骨质破坏区或软组织肿块内出现软骨基质钙化或者骨化，是本病最主要的影像特征，而且钙化比较有特点，是环状、点状或弧形钙化，可以密集成簇，呈絮状和大块状致密影，其中环状钙化具有定性诊断价值。 CT能够准确显示软骨基质钙化，对软骨肉瘤诊断具有非常重要的意义。增强扫描时软骨肉瘤呈中等到明显强化，典型病例表现为环形间隔样较明显强化，中心呈斑驳样或者蜂窝样强化。相应组织学上边缘及间隔是纤维血管造成，中心主要是软骨和黏液以及坏死组织构成。

众所周知，吸烟与肺癌关系比较密切，但是部分弥漫性肺病，比如呼吸性细支气管炎、脱屑性间质性肺炎、小叶中心型肺气肿、朗格汉斯细胞增生症，表现也与吸烟有关，所以吸烟有害健康。脱屑性间质性肺炎和呼吸性细支气管，多见于30-50岁吸烟患者，症状一般比较轻微，呈干咳或者气短，并且逐渐加重。停止吸烟和激素治疗有良好反应。如果不适当治疗，大约有5%的脱屑性间质性肺炎患者最终发展为肺间质纤维化。脱屑性间质性肺炎主要胸部表现是弥漫性毛玻璃影，通常在双肺对称性分布，主要分布在中下肺叶胸膜下区，伴有囊肿或者肺气肿。少数患者磨玻璃影可进展为肺间质纤维化，表现不规则网状影，及牵拉性支气管扩张。但是蜂窝肺比较少见。 呼吸性细支气管炎及脱屑性间质性肺炎，代表了同一种疾病的不同病谱，因此在表现上可以重叠出现在吸烟者的高分辨率CT上，表现为散在斑片状分布磨玻璃影，可以与小叶中心性磨玻璃结节并存，伴有囊肿、肺气肿，以及马赛克灌注及空气潴留。

CT可以看出骨髓纤维化，因为骨髓纤维化又称为原发性骨髓硬化症，是慢性骨髓增生性疾病。原发性骨髓纤维化起病比较缓慢，没有前驱症状，原因不明，可继发于真性红细胞增多症、慢性中幼粒细胞性白血病、血小板增多症等。骨髓纤维化多好发于50岁以上，起病比较缓慢，早期可无症状，随病情进展，表现为进行性贫血以及肝脏、脾脏肿大。晚期由于血小板减少，容易发生出血和血栓。此病确诊主要靠骨髓穿刺，但骨髓穿刺时因为骨髓硬化，骨质比较坚硬，常导致穿刺失败，X线和CT表现为病变主要发生在红骨髓相对集中的中轴骨以及四肢骨近端。 早期时病变骨呈磨玻璃状，骨小梁模糊不清楚，随病变进展，骨小梁增粗、致密、硬化、骨密度增高。此病常是对称性分布，骨质内可以夹杂米粒状、瓜子状低密度区，主要是残存少量微骨化，异常纤维组织造成。CT影像学检查除看到骨质改变，更多有时可以看到肝脏、脾脏肿大。当出现此典型骨质改变时，提示临床骨髓纤维化可能，应该结合骨髓穿刺做确诊。

肺结节大小是判断良恶性的重要指标，病变越小良性几率越大，反之，病变越大时恶性几率会越高。有研究者统计，病灶直径在0.5-10mm结节，大约2/3是良性。病灶是10-20mm结节，良恶性各占一半。结节＞2cm，85%是恶性。尽管良恶性病变在大小方面有统计学差异，但是在少数病变中，价值有限，即使很小结节可能是恶性。微小结节可以是肉芽肿性病变、纤维灶、肺内淋巴结、早期肺癌。临床不好定性的结节，尤其是倾向于良性的结节，不能完全排除恶性情况下，一般结节＜8mm，建议2-3个月复查，如果长时间没有变化，可以延长到半年甚至1年复查。如果肺结节＞8mm，建议1-2个月复查一次，如果没有增大，继续观察，适当延长观察时间。 如果病灶出现明显增大，短时间内明显增大或者进行性增大，建议进一步检查和治疗。周围型肺癌倍增时间是30-490天，倍增时间是体积增大到1倍时间。肿瘤一般为球形，体积增大到1倍，实际上直径大约增加是原直径的1.25倍，体积达到1倍，即肿瘤倍增时间。

颌骨骨髓炎临床上以牙源性比较多见，可以是开放性骨折之后继发感染以及血行播散所致。牙源性颌骨骨髓炎分为中枢性和边缘性骨髓炎。中枢性颌骨骨髓炎X线主要表现为四期： 1、弥漫性骨质破坏：骨小梁结构模糊，是斑点状和片状骨质破坏，不伴有骨膜反应； 2、病变局限期：病灶边界比较清晰，病灶形成较大骨质破坏区，无明显死骨，或者表现为大量骨质破坏，伴有少量的骨，病灶具有清楚边缘； 3、新骨显著形成期：病灶明显局限； 4、痊愈期：更多可以看到不同程度骨骼畸形，病灶局部骨质致密。 边缘性骨髓炎位于下颌支升支，侧位上可以见到骨质局部密度不均匀，有斑点状骨质破坏及骨膜反应。颌骨急性骨髓炎诊断主要是根据急性临床症状，比如局部红肿热痛。慢性骨髓炎可以看到硬化，以及瘘管形成和不同程度骨质增生。

肺部小结节增殖灶是肺内慢性炎症，在肺组织内，尤其是肺小叶内形成肉芽组织结节。此病病理特点是以成纤维细胞、血管内皮细胞和组织增生为主，常见于各种慢性炎症，炎性假瘤、肺结核、真菌感染、尘肺等疾病。 影像中同影异病，异影同病，在影像上相同表现有时考虑不同疾病，需要结合临床表现、化验检查、病人基本情况分析，综合判断才能不至于误诊。此种肺部结节增殖灶是良性病灶，比如炎性病灶、结核、肉芽肿类病变均可以形成此种增殖性小结节，不同于肿瘤结节。

肺结节大小，是判断结节良恶性的重要指标，病变越小时良性几率越高，反之，病变越大恶性几率会增高。有研究者统计1000例肺结节，其中大约246例直径是0.5-10mm，大约67.5%是良性。在481个10-20mm结节中，良恶性各占一半，322个直径＞2cm的病变中，85%是恶性。肺结节3mm是肺粟粒结节，是实性结节，是比较常见的肺部结节。尽管肺良恶性病变在大小方面有统计学差异，但是在具体病例中价值有限，因为单发粟粒结节虽然良性居多，可以是肉芽肿性病变、纤维灶、肺内的淋巴结、早期的肺癌，再大的肿瘤，是从癌细胞逐渐增殖分裂到增大过程。3mm结节由于体积非常小，在影像观察是分析周围特征，内部结构均受限制，因此有时非常难定性质，基本上靠随访观察。 多发或弥漫性粟粒结节，形成此种结节原因有很多，结核、炎症、转移瘤均可以，也可能是有肉芽肿性炎症。如急性粟粒性肺结核，此种结节往往是随机分布，大小、密度分布均匀。血行转移瘤是随机分布，淋巴道转移是以淋巴周围分布为主。结节病和矽肺是淋巴周围分布为主。专业影像科大夫，需要根据结节大小、边缘、分布以及伴随征象综合分析。因此肺内结节必须到正规医院找影像科专业人士去综合分析。

右肺尖小结节性质要根据结节形态、大小、边缘等征象去综合分析。右肺尖只是肺的部位，肺任何部位均可以长结节，而且结节可能是肉芽肿性病变，可以是肺癌、单发转移瘤，可以是良性结节，比如错构瘤、炎性假瘤、结核球、囊肿等，可能是肺内淋巴结，也有可能是血管畸形。因此，肺内任何部位结节，均需要根据结节大小、边缘、内部特征、周围改变，甚至随访肿瘤倍增时间，去综合分析。有典型肺癌征象的结节，比如有分叶、毛刺、血管集束征、空泡征等征象的结节，尤其是伴有淋巴结，如肾上腺等转移时，可以明确诊断为肺癌。若是结节内出现特异爆米花样钙化，可以明确诊断为肺错构瘤。若是结节出现典型包膜强化，而内部无强化，可以明确诊断为肺结核球。 但是部分小实性结节，良恶性征象不明显或者不典型时，要根据增强、穿刺、随访观察去进一步定性。因此任何部位发现肺内结节，均需要到正规医院找专业影像科专家去综合判断分析，决定其性质。