黄体功能不全

基础体温指患者睡眠充足，时间在6个小时以上，早晨醒后不做任何活动，将体温表放在腋下或口腔而测出体温，称为基础体温。基础体温有双向和单向之分，基础体温双相是排卵后体温上升0.3-0.5℃，说明女性有排卵；如果体温没有上下波动不超过0.3℃，是单相体温，说明没有排卵。 每个人测量基础体温有差异，基础体温升高是超过12-16天；如果基础体温上升幅度不够、时间不够，多数属于黄体功能不全，会影响怀孕。所以在备孕期间需要根据患者月经周期、时间，已经白带有透亮拉丝和体温降低以判定排卵，根据排卵时间选择同房时间，可提高受孕能力。

若试管婴儿采用鲜胚移植方式，黄体酮孕激素的额外补充，至少维持至孕期8-10周，通常可采用口服或阴道给药的方式，以减少孕妇用药不便或局部疼痛感觉。由于试管婴儿取卵后使用大剂量促排卵药物，以及取卵抽吸动作、注射夜针HCG或激动剂等，对黄体功能会产生影响。因此试管婴儿出现黄体功能不全，需超剂量补充黄体。通常黄体补充剂量需超过自身怀孕的孕激素补充量，国内常选用黄体酮凝胶联合地屈孕酮早晚服用，部分地区也可能以肌注黄体酮的方式，但肌注黄体酮剂量较小，因此孕妇在肌注的同时，会口服地屈孕酮作为联合补充。若单纯选择肌注，容易出现局部疼痛、硬结等不适，且对于吸收也无过多好处。通常移植后的14天检查发现怀孕，若此时进行肌注，则需逐渐减低肌注用量，而增加口服用量。如果2周后观察胎儿出现胎心、胎芽等变化，可继续适量减少孕激素用量，等待至8周左右维持口服地屈孕酮，10周时进一步减量即可。通常情况下，胚胎于第8周逐渐产生胎盘，当胎盘有一定功能时可弥补黄体功能不足。因此，试管婴儿通常在8周左右，黄体酮开始减量，到10周时可减量至最低甚至不用。然而也存在部分生殖中心为保险起见，黄体维持在12周左右。

复发性流产是指与同一性伴侣连续发生3次或3次以上的自然流产。复发性流产的原因比较复杂，主要与遗传因素、子宫解剖异常、内分泌失调、生殖道感染、血栓性疾病、免疫紊乱有关，还有不明原因的流产。治疗复发性流产一般要先筛查出病因，针对病因进行精准的治，具体如下： 1、黄体功能不全：使用来曲唑促排后加强黄体支持； 2、多囊卵巢综合征：控制体重，改善代谢，黄体支持； 3、高泌乳素血症：排除垂体大腺瘤，用溴隐亭治疗； 4、甲状腺功能低下：服甲状腺素片； 5、生殖道感染：根据感染原来进行治疗； 6、血栓性疾病：一般应用低分子肝素治疗； 7、免疫紊乱：可以进行免疫疗法。 如果有复发性流产的病史，建议在准备怀孕前到正规医院进行系统的检查，查出病因，精准治疗。怀孕前3个月开始补充叶酸，注意生活方式的调整，适度运动。

先兆流产可能可以自行流产，但不能保证一定会自行流产。患者先兆流产时，怀孕28周前出现少量阴道流血、暗红色或血性白带样表现，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹部或腰部隐痛，有些患者并无腹痛。但患者宫口未开、胎膜未破，子宫大小和停经月份相符，经休息和治疗可继续妊娠。若治疗不及时或孕囊本身发育不良，也可发生难免流产或完全流产。 女性若出现先兆流产症状，如停经后阴道流血、轻微腹痛，需要去医院进行检查，根据B超及血HCG判断孕囊的生长发育情况。若患者愿意保胎，需适当休息，禁止性生活，黄体功能不全时需要补充孕激素，甲状腺功能减退需要服用甲状腺片。若患者不愿继续生育，先兆流产则无需保胎，可人工干预流产，而人流则包括手术和药物流产。

习惯流产应对针对病因进行用药，可以起到较好的治疗作用，具体病因如下：1、多囊卵巢综合征：可引起胰岛素抵抗，此时可口服二甲双胍以纠正胰岛素抵抗，从而改善预后；2、黄体功能不全：可以考虑进行黄体支持治疗，可明显改善习惯流产的预后；3、内分泌功能异常：患者可以考虑口服丙硫氧嘧啶治疗甲状腺功能亢进，甲状腺减退患者可以考虑口服甲状腺素进行纠正。对于糖尿病患者，需要口服降糖药或用胰岛素将血糖控制平稳，糖化血红蛋白在6%以下时再怀孕；4、自身免疫性疾病：要在风湿免疫科大夫指导下使用药物控制症状，必要时可能需使用低分子肝素、阿司匹林或羟氯喹；5、血栓：如易栓症和抗磷脂综合征，必要时需使用低分子肝素或阿司匹林进行治疗，预防习惯流产。对于部分医院常用的如环孢素、脂肪乳、免疫球蛋白，还有淋巴细胞注射，目前还没有确定的循证学证据支持这些药物可改善习惯性流产患者的预后。

讲解医师：刘丽丽  （副主任医师）
就职单位：沧州市人民医院妇科
黄体功能不全，最常用的治疗方法是补充体内孕酮的不足。一般用黄体酮肌肉注射和黄体酮口服，另外就是药物刺激黄体疗法，主要用绒毛膜促性腺激素，促进卵泡的生长。此外对于血中催乳激素太高引起的黄体功能不全，则需要用降催乳激素的药物，如溴隐亭等。当然如何应用这些药物对治疗的效果起着不同的作用，过量或者是过少，不仅达不到因人而异的治疗效果，而且会产生一定的副作用，所以一旦确诊黄体功能不全，一定要在医生的指导下用药，一定不能自己自行用药，否则会产生副作用。

首先应明确造成习惯性流产的原因，使再次妊娠时保胎治疗更具针对性。若原因不明，则疗效有限，无法对因治疗，仅能对症治疗。目前较常用的保胎方法是用黄体酮、孕激素，若孕妇流产并非因为黄体功能不全或孕激素缺乏，大部分患者对此类药仅能作为安慰剂使用，只有少部分患者可起到保胎作用。目前明确有效的治疗手段是综合性保胎治疗。

习惯性流产的预防方法如下： 1、若为胚胎本身原因，可精确至基因水平，选择遗传物质较佳的胚胎，可继续妊娠； 2、若母体存在合并症或内科疾病，需用药物积极治疗，使其保持良好状态； 3、若存在子宫畸形，需在孕前进行矫正，怀孕后出现宫缩，可用抑制宫缩药物保胎治疗；孕妇因黄体功能不全导致原因不明的先兆流产，用黄体酮保胎，部分患者可达到理想效果。

怀孕10周时出现胚胎停育，孕妇的常见症状如下：1、早孕反应消失：发生胚胎停育后患者可能会出现早孕反应消失现象，如恶心、呕吐或胸胀症状消失，此时应高度怀疑出现胚胎停育；2、流产症状：如阴道出血时多时少，孕妇可能还会出现腹痛症状，若腹痛较为规律，则可能发生先兆流产或难免流产。当发生先兆流产时，孕产妇可以尝试保胎，检查是否为黄体功能不全造成的流产。若属于黄体功能不全造成的流产，可以服用保胎药或注射保胎针协助保胎，孕妇还应注意休息并保持心情舒畅；3、组织排出：停经10周孕产妇在阴道出血时，排出怀孕组织，此时应分辨是否为绒毛或怀孕的其他附属组织，并及时前往医院进行检查。若胚胎已经完整排出，则服用促进子宫收缩的药物并定期复查即可。若胚胎尚未排出，需及时进行清宫手术。

如果检查时发现黄体功能不全，这时可以补充孕激素。黄体功能不全，通常由于月经后半期伴有月经周期缩短、容易出现流产，尤其是生化妊娠或胎停育，通常与黄体功能不全有关。大部分黄体功能不全的患者，通过内分泌治疗以后可以得到明显改善。如果黄体功能不全，服用短期孕激素效果不佳，可以长期服药，例如黄体酮胶丸、地屈孕酮片等，相对属于天然孕激素，甚至属于保胎药，对孩子没有致畸作用，可以长期在月经后半期进行补充。最明确的检查方法，是在月经后半期时检查孕激素，或进行超声检查卵巢，可以明确卵巢的黄体萎缩状况。如果出现黄体功能不全，需要补充黄体酮，补充孕激素后可以使卵巢功能逐渐恢复。