魏乐

隐匿性肾小球肾炎的预后效果相对较好，很多患者只是终身带病状态，不会发展成大量的蛋白尿或者尿毒症。如果患者存在高血压、糖尿病，长期服药或者反复感染，则可能使病情恶化，加重肾脏病情，逐渐发展变成尿毒症。因此即使是隐匿性的肾炎，也要定期随访、监测肾功能、尿常规、蛋白尿和血尿的变化。如果发现病情突然加重，患者要及时到医院就医，防止疾病进一步加重和恶化。隐匿性肾炎患者一定要注意日常的生活方式，避免劳累、感染，和服用肾毒性的药物比如止疼药等。

糖尿病肾病Ⅳ期，在这一时期肾小球滤过率降低，出现持续性蛋白尿，肾小球开始出现硬化，患者血压开始出现升高，如果不及时治疗可能发展为肾衰竭。 这一时期并发症已经较严重、无法治愈，只能控制病情延，缓进一步发展为尿毒症。这时采用中西医结合的治疗方法，可取得较好的效果，可明显改善患者的临床症状，但是不能延缓患者进入肾衰竭的趋势。此时的并发症较多，比如严重的水肿、胃肠道反应，恶心、呕吐、食欲变差、贫血等。 临床症状较复杂，这时治疗的目的是以减轻症状为主，给予对症的纠正肾性贫血、增加营养摄入，然后维持患者的营养平衡、防止心衰、控制体重等治疗。

糖尿病肾病导致全身水肿，是在糖尿病肾病进程中出现的非常常见的症状。具体治疗如下： 1、首先要纠正低蛋白血症，积极控制血压、血糖，减少尿液蛋白的漏出量，提高血浆的白蛋白，从而改善血浆胶体渗透压，减轻患者全身水肿症状； 2、如果糖尿病患者合并肾功能下降，还需减轻水盐的摄入量，患者水肿较轻时，可口服利尿剂治疗，如速尿、安体舒通等； 3、当患者水肿较重时，可采用肾脏替代治疗，在这个阶段，中医中药往往有很好的优势，中医中药治疗时，根据患者症状、体征进行辨证论治，可从脾肾入手。一般健脾益肾、化湿利水，可取得较满意的疗效。

糖尿病肾病晚期症状主要涵盖以下几方面： 1、蛋白尿：糖尿病肾病早期尿中仅有微量的白蛋白漏出，但是随着病变的进一步发展，尿蛋白逐渐增多，变为持续性蛋白尿，尿蛋白的严重程度多呈进行性发展，直到出现肾病综合征； 2、浮肿：早期糖尿病肾病患者多没有浮肿，少数病人在血浆白蛋白降低前可有轻度浮肿，当24小时尿蛋白定量超过3g时，就会出现浮肿； 3、高血压：高血压在糖尿病性肾病患者中非常常见，严重的肾病多合并高血压，而高血压能够加重糖尿病肾病的进展和恶化，故有效控制高血压，对于糖尿病肾病患者是十分重要的； 4、肾功能不全：糖尿病性肾病一旦开始，其过程是进行性的，氮质血症、尿毒症是其最终结局； 5、贫血：有肾功能不全的糖尿病患者，可有轻度至中度的贫血，用铁剂治疗无效，贫血类型多为促红细胞生成素缺乏所导致。 6、其它症状：糖尿病视网膜病变并非肾病病变，但其常常与糖尿病肾病同时存在。

高血压肾病Ⅲ期，即肾功能不全期，是以内生肌酐清除率下降、血肌酐升高为特征，分为非透析阶段和透析阶段。非透析阶段，内生肌酐清除率逐渐下降，一般在80-10ml/min，而血肌酐一般在133-707μmol/L。透析阶段是指内生肌酐清除率<10ml/min，而血肌酐大于707μmol/L，这个阶段需要进行血液透析的替代治疗，才能维持日常的生活和保持比较良好的状态。尿毒症期需要采用肾脏替代治疗，常见的肾脏替代治疗方法有三种：血液透析、腹膜透析、肾脏移植。血液透析是目前在全国范围内应用最广泛的一种治疗方法，每星期大概到医院3次、每次4小时，进行血液透析治疗，在治疗过程中通过透析液和血液之间的交换，把血液内部的毒素逐渐清除出去，达到治疗目的。腹膜透析是每天需要做3-4袋腹透液，通过腹透液跟腹膜的交换达到脱出毒素和脱出水分的目的，比较适合心功能不全的患者和居家透析的患者。肾脏移植是目前非常成熟的技术，如果有合适的肾源，病理类型也匹配，可选用该方法，这样患者就可达到较理想的生活状态。

诊断高血压肾病是根据影像学检查，并且结合临床和实验室检查等各项检查指标才能确诊高血压肾病。高血压肾病患者都有长期的高血压病史，病史时间较长、血压控制不理想，在此基础上患者逐渐出现肾脏表现，如尿蛋白逐渐增多。高血压肾病患者往往蛋白尿量偏少，一般不会大于2g/24h。患者出现高血压肾病症状时，如果病史较明确，往往不做肾活检检测。如果患者病史不明确、症状不典型、尿蛋白量特别多，此时需要用肾活检检测来鉴别其它疾病。肾活检是检查肾小球肾炎或者其它肾炎较关键的检查，但对诊断高血压性肾病的意义并不大。一般遇到不典型的高血压肾病患者，可以用肾穿刺活检进行明确和鉴别。

高血压肾病从以下几方面进行确诊： 1、病史及症状，患者年龄多在40-50岁以上，高血压的病史时间较长，多数都是5-10年以上，早期仅有夜尿增多，后来继发出现蛋白尿，常合并动脉硬化性视网膜病变、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、脑动脉硬化或者脑血管意外病史，病程进展往往较缓慢，少部分渐渐发展为慢性肾功能衰竭，多数肾功能是轻度受损或者仅有尿常规异常，恶性高血压患者舒张压＞120mmHg，伴有明显的心、脑合并症而且发展迅速，出现大量蛋白尿，常伴有血尿、肾功能进行性减退； 2、体检发现，血压持续性增高多数在高压150mmHg，低压100mmHg以上，部分患者眼睑或者下肢出现浮肿、出现心界扩大等，多数动脉硬化性视网膜病变，当眼底有条纹状、火焰状出血和棉絮状软性渗出，都支持恶性肾小动脉硬化症的诊断，伴有高血压脑病者可有相应的神经系统定位体征； 3、辅助检查，轻中度的蛋白尿患者，24小时尿蛋白定量多在1.5-2g，尿浓缩稀释功能出现障碍、内生肌酐清除率缓慢下降，血尿素氮、肌酐等指标升高，肾小管功能多先于肾小球功能损伤；影像学检查，肾脏多无明显变化，发展至肾功能衰竭时，可出现肾脏不同程度的缩小；核素检查早期即出现肾功能损伤，心电图常提示左心室高电压，胸部X线或超声心动图常提示主动脉硬化，左心室肥厚或者扩大；临床诊断困难者早期可进行肾活检穿刺，明确病理进行鉴别。

糖尿病肾病分为五期，治疗具体如下： 1、Ⅰ期：由于肾小球滤过率增强、蛋白尿排泄增加、肾脏出现扩大趋势，但是患者的血压正常，此时如果严格控制血糖可以逆转病情，也是最佳的治疗时期，患者需要把握； 2、Ⅱ期：肾小球滤过率比Ⅰ期时略高，蛋白尿的排泄也出现异常，但是患者的血压多数仍然正常，此时治疗仍然可以逆转病情，达到治愈目的，但是治疗的方法尽量选择中西医结合的方法； 3、Ⅲ期：又称早期糖尿病肾病期，这一时期的症状主要表现为肾小球滤过率正常或者升高，出现持续性的少量蛋白尿、肾小球和肾小管上皮细胞增大，小动脉血管呈玻璃样病变，患者血压升高并出现轻度并发症，但这一时期仍可治疗，中医中药有明显优势； 4、Ⅳ期：称为糖尿病肾病期，这一时期肾小球滤过率降低，出现持续性蛋白尿，肾小球开始出现硬化，血压明显升高，如果不及时治疗可能发展为肾衰竭，这一时期的并发症较严重且无法痊愈，只能控制病情； 5、Ⅴ期：又称为糖尿病肾病末期，肾小球滤过率进一步下降，肌酐和尿素氮升高，患者出现水肿、低蛋白血症，血压继续升高，各种并发症更加严重，肾脏受损较严重，根据病情需要接受肾脏替代治疗。

糖尿病肾病患者发展到终末期时，开始出现尿毒症症状，此时应该行肾脏替代治疗，而肾脏替代治疗常见的包括血液透析、腹膜透析、肾脏移植，适应症具体如下： 1、血液透析对于糖尿病肾病的患者来说，治疗效果较明确，能明显改善患者的临床症状，对于存在低蛋白血症、腹水的糖尿病肾病患者，血透较适合。血透对于糖尿病肾病患者来说还存在一定的不足，当患者存在明显的血流动力学不稳定时，即心衰较重时，行血液透析可能会加重病情，甚至出现严重的心脏事件； 2、腹膜透析对于糖尿病肾病患者，血流动力学非常稳定。特别是严重心衰、心功能不稳定时，应用腹膜透析效果较好，但是因为腹膜透析用的腹透液含糖，在整个治疗过程中容易出现感染并发症。糖尿病患者多数的免疫力低下，感染发生几率相对较高，所以在腹透的操作过程中间，无菌观念要求较高，对患者的生活习惯和生活环境要求较高。腹透对于糖尿病肾病的患者的生活习惯和家庭居住环境，要求在无菌的状态，这样才能减少感染几率，但它的优势对于糖尿病肾病患者残存肾功能的保护有一定作用。

糖尿病肾病的进程可分为五期，具体如下： 1、第Ⅰ期肾脏体积增大，肾小球滤过率增高； 2、第Ⅱ期正常尿白蛋白期，通过检查发现尿白蛋白排泄率＜20μg/min，或者＜30mg/24h，这时尿常规检测发现蛋白尿往往是阴性的，开始有肾小球轻微受损； 3、第Ⅲ期为早期糖尿病肾病期，此时出现标志性、持续性微量白蛋白尿，白蛋白尿检测20-200μg/min，或者30-300mg/24h，肾小球病变在发展； 4、第Ⅵ期开始进入临床糖尿病的肾病期，开始出现大量的白蛋白尿，每天白蛋白尿的量可＞300mg，尿常规检测可发现尿蛋白是阳性，病理检测肾小球病变更加严重，开始出现部分硬化； 5、第Ⅴ期为肾衰竭期，肾衰竭期会出现血肌酐的明显升高，出现尿毒症的并发症。