高鹏骥

壶腹癌早期行根治性胰十二指肠切除术，手术切除范围广，包括胃、十二指肠、空肠、胰腺、胆管、胆囊以及周围区域淋巴结，因此风险较大，一旦出现，会导致手术失败，甚至危及患者生命，主要风险包括术中出血；肝动脉损伤，部分患者存在血管变异，如肝右动脉起源于肠系膜上动脉，术前未能识别，则术中容易将其误切；肠系膜上动脉损伤，肿瘤靠近肠系膜上动脉，术中分离时容易造成损伤。

壶腹癌的转移途径包括淋巴结转移和血行转移，远处转移症状多在术后复发时出现，主要与发生转移的部位有关： 1、淋巴结转移：易转移至肠系膜上动脉和腹腔干动脉的分布区域，引起神经侵犯、胆道狭窄、消化道梗阻； 2、血行转移：最常见的部位是肝脏，肝转移后造成肝功能衰竭，其次是肺转移，导致咳痰、痰中带血、呼吸困难，骨转移易造成局部疼痛。

肝癌低分化腺癌的治疗，需结合患者全面的临床资料进行综合分析，然后做出最终方案。肝癌低分化腺癌有可能是肝内原发的胆管癌，也可能是其他部位的腺癌转移到肝脏所致。一般如果是肝内的胆管，有手术机会的首选手术切除，术后再配合化疗，必要时可以联合靶向和免疫治疗。如果不能行手术治疗的患者，在拿到病理后，也是进行化疗联合靶向和免疫治疗，进行综合处理。如果是肝内转移癌，需结合原发病灶的具体情况选择治疗方案。针对多发的转移癌，首选进行化疗。如果原发病灶已去除，而肝内转移属于单发或多发，但能手术去除，可以进行手术切除，切除后再进行化疗，巩固治疗。总体而言，肝癌低分化腺癌，要结合影像以及血液化验，或者患者既往的综合病情进行分析，并确定有针对性的治疗方案，才能够使患者的治疗效果最大化。

壶腹癌手术的总体成功率较高，手术失败与以下因素有关： 1、术前评估不准确：术前评估是否充分对手术起到决定性作用，如术前未发现有转移的情况，可以进行根治性手术，但术中发现肝转移或者腹腔转移，只能进行姑息性手术，做胆肠吻合术，甚至根本没有手术的机会； 2、术中并发症：如术中出血、心脑血管意外，甚至术中死亡，但这种情况出现的几率非常小，每年不超过几例。

壶腹癌的恶性程度在壶腹周围癌中相对较低，术后5年生存率约为30%-40%，壶腹周围癌包括壶腹癌、胆管下段癌、胰头癌、十二指肠乳头癌，手术方式均为根治性胰十二指肠切除术，术后生存期主要取决于切除范围，即是否将区域内淋巴结、神经组织彻底清除；以及肿瘤分化程度及转移，如低分化，还是高分化、是否存在淋巴结转移、是否出现脉管癌栓；还包括术后治疗情况，如是否进行化疗、靶向治疗、生物治疗、免疫治疗。

讲解医师：高鹏骥  （主任医师）
就职单位：北京积水潭医院普通外科
胆管结石的症状，主要和胆管结石在胆道内是否阻塞胆管有关系。如果胆管结石没有导致胆道的完全梗阻，患者一般不会有特别明显的不适，但是如果做检查，做肝功能的化验可能会发现有转肽酶、碱性磷酸酶，甚至是转氨酶、胆红素的明显升高。当结石明显阻塞胆道以后，患者可以出现明显的右上腹剧烈疼痛，这种疼痛往往是突然发生，程度非常剧烈，同时会伴有明显的寒战和高热。另外在疼痛和高热出现以后，患者会逐渐出现皮肤、巩膜的黄染，这些总体来说就是临床上说的急性胆管炎的表现。假如梗阻持续存在，更进一步加重，患者的精神状态以及血压等都可能出现问题，这是非常重症的胆管炎，在临床上是最严重的情况，有可能威胁到患者的生命。所以总体来讲，胆管结石是不是有症状，主要是和梗阻的状态有关系，不梗阻的情况可能是没有任何表现，一旦梗阻以后可能会出现胆管炎的表现，这些就是临床上最主要的胆管结石的症状。

胰头癌特别是指发生于胰腺头部的恶性肿瘤，本身具有胰腺癌的一些特征性的表现，具体如下： 1、最常见的就是腹部的疼痛，疼痛一般都是位于上腹部，位置不是特别固定，早期也不是很明显，可能是一种隐痛、胀痛，时隐时现，但是随着病情的进展，疼痛会逐渐的加重； 2、胰头癌患者可以会出现非常明显的消化不良的表现，主要是肿瘤阻塞胰管所导致的胰液无法正常进入肠道所致，患者在进食油腻性食物以后比较容易出现明显的腹胀、腹泻等表现； 3、患者可能会出现梗阻性黄疸的表现，其为胰头癌区别于胰体尾癌的一个比较特征性的表现，因为肿瘤比较靠近胆管，所以随着肿瘤体积的增大，胆管可能会因为压迫或者是直接被肿瘤侵犯而导致胆管阻塞，这个时候胆汁就无法正常地通过胆管进入到肠道，导致胆道内，肝内胆管的压力升高，胆汁内的成分进入到血液，从而出现比如尿色加深、皮肤巩膜的黄染、大便颜色变浅、皮肤瘙痒等一系列的梗阻性黄疸的表现； 4、随着病情的进展，还可能会导致十二指肠肠腔的狭窄，甚至肠道的闭塞，这时患者在吃饭以后，肠道内的因为管腔狭窄，食物无法正常地通过肠道，就会出现肠道梗阻的表现。临床上患者最直接的就是在进食以后出现上腹部的疼痛、恶心，甚至是呕吐等比较典型的表现。当然，因为胰头癌的患者从早期到晚期病程可能会有很大的差别，所以在发现胰头癌来就诊时，患者的临床表现也会有比较大的区别。

肝囊肿是非常常见的一种肝脏的良性疾病，绝大部分患者在发现的时候囊肿可能比较小，对身体没有任何影响。一般对于这部分患者都建议定期复查，每年做1次超声就可以。做完超声以后可以对比以前的结果，只要囊肿没有明显增长，同时囊肿最大径线又没有超过10㎝，都可以建议患者继续随访。而如果囊肿短时间内增长迅速，或囊肿有明显症状，体积较大，则可考虑对患者进行手术治疗，主要是采取腹腔镜下的肝囊肿开窗引流。除此以外，有少数的医院可能还开展经皮肝脏超声穿刺引流的方式，但是因为囊壁没有被明显的破坏，同时囊腔也没有与腹腔相通，患者在穿刺抽吸以后囊肿非常容易复发，所以临床上不再建议用这种方式进行处理。 对于本身是多囊肝的患者，一般在患者没有明显症状的时候都不建议对患者进行治疗，随着囊肿的增多，肝体积的增大，如果患者出现了严重的腹胀的时候，可以考虑对患者进行减体积的处理，主要是缓解患者的症状。当患者出现了非常明显的肝功能损伤，甚至是肝衰竭的时候，肝移植就成为多囊肝患者唯一的一个治疗方法，但是具体的手术时机还是要根据患者的肝功能以及患者整体的全身状态来进行综合的选择。

肝囊肿临床上较常见，一般所说的肝囊肿都是指单纯性肝囊肿，绝大部分是先天性的肝囊肿。针对单纯性肝脏中，绝大部分主要是要看囊肿大小和囊肿对周围组织影响，来决定是不是需要处理。一般小的囊肿占据空间很小，对肝组织对周围的脏器都没有明显影响，患者也没有任何症状。一般这种时候建议患者观察，每年做一次超声查看肿瘤，比如查看囊肿的大小有没有变化等。假如囊肿特别大，有些患者可能会出现明显压迫症状，比如局部隐痛或进食后饱胀不适，当出现这些明确症状的时候，可以考虑做手术。手术也比较简单，往往用微创的方式将囊肿的囊皮薄弱的地方切掉，然后将囊液洗干净，对于残留囊皮做简单烧灼破坏等处理。

肝囊肿是一个良性疾病，而且本身肝囊肿都是一些相对较透明清亮的囊液，没有刺激性液体。这部分患者在临床上绝大部分没有症状，少部分巨大囊肿有可能在巨大外力挤压下出现破裂。在破裂以后最主要的反应就是囊液流到腹腔内。对于单纯性肝囊肿而言，囊液对腹膜、对腹腔内脏器没有明显刺激，所以患者囊液破裂其实反应很小，但是囊肿本身囊壁破的时候，有可能还会有一定程度出血，这些血液进到腹腔内，会明显刺激腹膜出现疼痛，所以假如真的是发生肝囊肿破裂，患者第一感觉腹腔局部即肝区部位，有可能突然出现如释重负的感觉。另外可能会出现向全腹播散的疼痛。假如真是出现这种情况，还是应该尽早到医院进行检查，根据情况采取治疗。