陈芬

肝脏是非常适合做超声检查的软组织脏器，B超检查肝脏时，首先可以观察肝脏形态、大小变化，脂肪肝、慢性肝病、乙肝、包膜皱缩，甚至肝硬化程度，超声都能发现。其次是肝脏内占位性病变，常见肝囊肿、血管瘤。除了良性常见病变之外，B超可能发现肝脏恶性疾病，有时候体检可能会发现肝脏转移性肿瘤。 另外，B超可以发现肝脏内血管和胆道畸形，如先天性胆管扩张、肝内胆管结石、血管畸形、动静脉瘘，如肝静脉狭窄引起的布加综合征等。因此，在体检中肝脏超声检查非常重要，应该被加以重视，不应该遗漏。

一般认为良性甲状腺结节＞2cm，才需要进行超声介入治疗。因为甲状腺结节非常常见，成年女性发病率可能在60%以上，即3位女性患者当中可能有2位都有甲状腺结节，因此对于＜2cm的结节，一般认为没有必要做超声介入。对于＞2cm的结节，可能出现颈部凸起，影响外观，美容评分会改变。在少见情况下，患者可能会有吞咽困难或者颈部不适的症状，这时治疗指征相对明显。 建议患者观察病变大小，以及内部囊性比例成分，考虑抽液或者射频治疗。如果甲状腺结节内以液体成分为主，往往可以通过较粗的穿刺针，进入囊性结节中心，把液体抽出来再打硬化剂，损伤非常小，可以让结节缩小。如果结节内部以实性为主，可能需要用射频消融类技术，实现对结节的治疗。

胃部B超可以发现胃壁器质性病变，所谓器质性病变是指形态学上出现比较明显的变化，如中晚期胃癌，胃壁会明显增厚，胃壁的五层形态结构会消失，周围会出现胃周淋巴结肿大，这些表现都可以被超声发现。还有胃部间质瘤，是胃壁周围的团块样病变，血供非常丰富，也会被超声发现。 但是，像胃炎类的病变，主要发生在胃壁黏膜层，以表面充血、水肿或者非常浅表的溃疡为表现的一类疾病，因为表现非常细微，目前超声检查还没有如此高的分辨率，所以对于胃炎类疾病，超声可能没有那么敏感。因此，胃部B超检查主要是发现胃部占位性病变，对于以局部疼痛症状为主的胃炎类病变，还需要结合胃镜检查。

大部分情况下，B超可以发现比较严重的阑尾炎形态学变化。在医学上将阑尾炎分成单纯性、化脓性以及伴有穿孔的阑尾脓肿，这三类程度的分级，在形态学上也逐步变化。单纯性阑尾炎体积和大小可以没有明显变化，当化脓性时阑尾结构变粗、变大，腔内透声变差，有时在阑尾开口处有粪石。当穿孔时会在局部形成脓肿，里面可以包裹有气体、脓液，因为阑尾脓肿和化脓性阑尾炎有形态学变化，因此B超诊断比较明确。 对于单纯性阑尾炎，因为本身阑尾形态结构变化很小，阑尾又位于盲肠末端，周围有较多肠道气体结构，阑尾位置比较深时躲在气体后面，超声本来对肠气体就不太敏感，会对超声发生全反射，因此，超声对于体积、形态接近正常的阑尾结构难以辨别，所以，对这类阑尾炎超声有可能漏诊。

胆囊息肉在超声上的形态典型特征是呈乳头状，附着在胆囊壁上，蒂部比较细。在检查时超声医生会让患者左右改变体位，观察强回声团与胆囊壁之间的关系，因为胆囊息肉生长在胆囊壁上，随着体位改变不会从壁上掉下来，可以与没有声影的胆固醇性结石相鉴别。 胆囊息肉常见的病理类型有三种，分别是炎症引起的增生性问题；胆固醇性息肉；肿瘤样病变，即腺瘤样息肉。腺瘤样息肉与典型表现可能略有不同，血流相对比较丰富，蒂可以偏宽。对于这样的息肉，要观察是否持续增大，蒂部会不会变得比较粗，内部血供会不会比较丰富，必要时建议做超声造影。

对于胆囊B超检查，目前医院建议空腹10-12个小时。因为做胆囊的超声检查，首先要观察囊壁是不是光整，大小是不是在正常范围，胆囊壁上有没有附着息肉样病变，以及囊腔内有没有结石等。如果患者在进食之后，胆囊受生理激素调节，会引起胆囊收缩，胆汁通过胆总管排到肠道，这时胆囊壁会变得毛糙，胆囊会变小，缩小到正常体积的1/2甚至1/3，胆囊壁变小之后会有重叠，在超声诊断时无法将餐后胆囊和患有胆囊炎的胆囊进行鉴别，很容易漏诊胆囊壁上附着的小息肉样病变，甚至对胆囊颈部的小结石造成漏诊。 因此，胆囊超声检查对进食特别敏感，有些患者早上没有吃饭，但是检查时发现胆囊壁有点毛糙，原因是虽然没有吃早饭，但是检查前晚上12点钟吃了夜宵，也会干扰诊断。所以，建议做胆囊超声前空腹10-12个小时。

典型的乳腺纤维瘤超声特征如下： 1、形态是圆形或者类圆形； 2、包膜会非常清晰而且完整； 3、内部回声比较均匀，一般不会出现钙化，有偏少的血流信号。 乳腺彩超出现以上征象时，有时超声可以给出比较直接的诊断，考虑是纤维瘤，患者对自己疾病的良恶性会一定的认识，可以根据纤维瘤的大小，决定进行随访或者治疗。但是，不是每一个纤维瘤都很典型，纤维瘤可以出现分叶状，内部可以伴有钙化，甚至有时会出现丰富的血流信号，即影像检查的同病异征，即同样的病理基础，但是超声表现却有所不同，因此，此时可能不能明确诊断，会进入超声的分级诊断，需要结合其它影像学检查，明确病变性质。

乳腺彩超3类不严重，是指影像医生考虑病变是良性，恶性风险＜2%，所以相对比较安全。对于这类疾病，往往要通过随访观察来监测大小改变，更加安全。乳腺超声分级目前是0-6级，1-3级比较安全，属于良性，4级以上恶性风险会明显增加。 因此，如果结节诊断为4级以上，可能要结合患者存在的其它风险，或者根据4A、4B、4C等级别进行判断。如果恶性风险非常高，要结合磁共振、钼靶检查，甚至建议手术治疗。如果诊断非常困难，要结合前哨淋巴结探查或者细针穿刺检查，确定下一步治疗方案。

彩超检查乳腺疾病的准确率比较高，在诊断中经常会发现乳腺囊肿、增生性疾病，可以给出比较明确的诊断。但是，彩超检查对于确切的病理分型比较有难度，所以通常会给出风险评估，风险评估是指结节本身恶性的风险比例。风险评估给出的良恶性概率，是经过非常多的样本和病理，通过手术证实之后进行对照，所以概率偏差范围非常小。对于不同风险的病变，会进行不同级别的追踪和随访，配合其它的影像学对照，必要时穿刺确诊。 彩超对于乳腺疾病的分级诊断，明显提高了超声对病变的辨别准确率，但对于百分之百判断是良性和恶性，目前在技术上有难度。

0级彩超的诊断代表尚需进行其它影像学检查，有的患者觉得1-3类分级是良性病变，0级应该更加安全，其实不是这样。0级诊断往往会出现在以下几种情况： 1、患者有乳头溢液或者乳晕区皮肤增厚，但是超声却未能发现异常病变； 2、患者曾经在局部做过手术切除，可能留下疤痕样结构，超声能够发现疤痕样结构，却无法将它和真正的肿瘤相鉴别； 3、临床上触诊时可以发现局部有肿块，但是超声经过反复检查，没有发现肿块的存在。 在以上情况下，患者存在大量的可疑征象，而超声却未能发现疑似病变，0级的意义是建议患者进行下一步影像学检查，如乳头溢液的患者可以进行乳管镜检查，乳管镜是一个纤细的小探头进入乳腺的导管内，可以直视观察到乳腺导管的壁，所以对非常小的肿瘤特别敏感；对于乳腺疤痕结构，可能磁共振的诊断会很有帮助。所以，0级不代表没有问题，代表除了超声检查，尚需进行其它影像检查。