阵发性睡眠性血

临床上经常有一些患者向医生询问是否有药物服用后可治愈阵发性睡眠性血红蛋白尿。PNH是一种造血干细胞水平基因突变所致的疾病，因此，单靠药物不能治愈。有一部分患者反复溶血发作或者合并再障-PNH综合征，出现极重度或者是重度再障的时候，需要进行造血干细胞移植。进行造血干细胞移植以后部分患者可以达到治愈，但是具体的情况需要咨询血液科专家。

阵发性睡眠性血红蛋白尿常规的治疗主要是控制溶血的发作，溶血发作的时候常用药物包括右旋糖酐、碳酸氢钠、肾上腺皮质激素，其中最常用的是泼尼松等免疫抑制剂。如果患者有全血细胞减少，可以用雄激素等药物刺激造血细胞生成。长期血红蛋白尿可以导致缺铁，引起缺铁性贫血，因此明确缺铁以后要进行补铁治疗，但是补铁治疗应该从小剂量开始。用于治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿目前有一些新药如Eculizumab，是人源型的抗C5单克隆抗体，也已经用于临床治疗。另外中重度贫血的患者要进行红细胞的输注，红细胞输注除了能够提高血红蛋白、维持组织需要的氧外，还可以抑制红细胞生成，间接减少补体敏感的红细胞。部分患者在病程中出现血栓，需要进行血栓的抗凝治疗。

阵发性睡眠性血红蛋白尿的鉴别诊断如下： 1、PNH涉及到造血干细胞基因异常的问题，可以引起全血细胞减少，所以需要与再生障碍性贫血等可以引起全血细胞减少的疾病相鉴别； 2、PNH患者由于反复溶血，从尿中丢失大量的铁，可以引起缺铁性贫血，所以要与缺铁性贫血相鉴别； 3、PNH要与其他可以引起溶血的疾病，包括自身免疫性溶血性贫血鉴别； 4、营养性巨幼细胞性贫血可以引起全血细胞减少，所以要做相关的检查，与PNH进行鉴别诊断； 5、骨髓增生异常综合征也会引起全血细胞减少，因此以上的疾病都需要做相关的检查，与PNH相鉴别。

黄疸分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸，具体如下：1、溶血性黄疸：红细胞破坏过多，一般存在贫血，严重时出现面色苍白、乏力、困倦、精神不振以及气短、懒言等。一般病人尿液颜色异常，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症病人夜间尿色逐渐变深，晨起后可能呈现酱油色血尿，白天颜色逐渐变浅，呈周期性变化。病人皮肤黄染，以直接胆红素增高为主；2、肝细胞性黄疸：一般存在乏力、恶心，厌油腻等肝病表现，表现为直接胆红素、间接胆红素增高，常见于病毒性肝炎阳性、药物导致的药物性肝损伤等；3、梗阻性黄疸：胆汁排泄异常，一般伴上腹部疼痛、梗阻等征象，如结石梗阻；肿瘤梗阻可逐渐出现隐痛，皮肤黄染较重，如橘子颜色，主要以间接胆红素即结合胆红素增高为主；大便颜色变浅，甚至由于胆汁完全没有排泄而呈陶土色，可出现尿胆红素增高现象。

骨髓增生异常综合征需要和下列疾病进行相鉴别，并且要排除这些疾病： 1、比较常见的在老年人当中，有老年人一来就是三系减少，并且做了骨穿，伴有病态造血，但是这些老人有特点，可能是牙不好，不能吃肉或不吃青菜，或吃的东西非常烂，或青菜要剁得很碎等，吃的比较少，叫做营养缺乏性的贫血，典型的是缺乏营养，叶酸和维生素B12以及维生素B6等； 2、还有要和骨髓增殖性肿瘤相鉴别，还要和原发性的血小板减少性紫癜、肾症、阵发性睡眠性血红蛋白尿相鉴别，这些疾病都有贫血、黄疸还有血细胞减少的特点； 3、还有骨髓增生异常综合征它还要和骨头转移瘤相鉴别，骨髓有些实体瘤可能会转移到骨髓里面，在骨髓的检查中，可以看到异常细胞，并不是骨髓来源的原始细胞，而是肺癌、肠癌、胃癌等在骨髓的转移，同时患者如果有感染，还有结缔组织病，如红斑狼疮时会出现骨髓的病态造血，在相应的检查中可以鉴别出来； 4、另外骨髓正常异常综合征常常是有骨髓增生低下的特点，三系减少，是白细胞、血红蛋白还有血小板的减少，在患者做骨髓检查时，发现这种类型叫低增生性MDS，很容易和再生障碍性贫血相混淆，所以要和再生障碍性贫血相鉴别； 5、MDS可能会合并骨髓纤维化，发现大概有50%的MDS的患者骨髓是有轻到中度的网状纤维增多，患者的骨髓纤维化和原发性的骨髓纤维化不同，要和原发性的骨髓纤维化相鉴别，MDS合并的骨髓纤维化在外周血里面常常是全血细胞减少，原发性的骨髓纤维化常常是外周血里面看到血细胞增多，另外异形和破碎红细胞在外周血里面也比较少见，胶原纤维形成也十分少见，并且常常没有肝脾肿大。另外MDS如果合并有骨髓纤维化，常常会比较快的转变为白血病。

讲解医师：盛秀云  （主治医师）
就职单位：聊城市第二人民医院血液肿瘤科
夜间阵发性睡眠性血红蛋白尿，主要是一种自身免疫性疾病，多发生于睡眠时，出现了含铁血红素尿，以茶色尿为主要表现。临床实验室检查可能为CD55和CD59分泌增高的一种情况，针对这种疾病，首选的治疗方法是刺激骨髓造血，应用激素治疗，再是应用康力龙还有环孢素，进行对症支持治疗。这种疾病也可以和再生障碍性贫血进行转换，二者是可以互相影响和互相转化的，所以针对以上情况要对症支持治疗。

溶血性贫血是否严重，取决于溶血性贫血发生速度以及治疗效果。急性溶血性贫血多为血管内溶血，属于临床上常见危急重症，如没有及时治疗，可能会危及患者生命。如果是慢性溶血性贫血，但长期治疗效果不佳，患者长期处于贫血状态，也会导致患者呼吸、循环、神经、皮肤黏膜、消化、内分泌代谢等多系统损害，进而危及患者生命。溶血性贫血急性发作常见病因包括药物性溶血、不合血型的输血、自身免疫性溶血性贫血以及阵发性睡眠性血红蛋白尿，常在感染、手术、创伤等应激条件下急性发作，会引起溶血危象。发生溶血危象时，患者会出现寒战、高热，体温可高达39℃ 甚至40℃，伴有明显四肢疼痛、腰背部疼痛，以双侧肩胛骨和双肾区的疼痛最为明显。有时患者会出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐的症状，容易与急腹症相混淆。患者还可能会有出血倾向以及凝血障碍，因为发生溶血后会消耗大量凝血物质，使患者处于易出血的状态。患者也可能会出现严重贫血和黄疸、肝脾肿大、急性肾功能衰竭，因此出现溶血危象可以危及患者生命。

阵发性睡眠性血红蛋白尿的病因主要是正常的红细胞膜上有抑制补体激活及膜反应溶解的蛋白质，通过糖化肌醇磷脂简称GPI连接蛋白锚连在细胞膜上，统称为GPI锚连膜蛋白，其中以CD55及CD59最为重要。CD55在补体激活的C3、C5转化酶水平起一个抑制作用，CD59可以阻止液相的补体C9转变成膜攻击的复合物。PNH患者的红细胞、粒细胞、单核细胞以及淋巴细胞上GPI锚连膜蛋白部分或者全部缺失，提示PNH是一种造血干细胞水平基因突变所致的疾病，患者体内有部分红细胞是正常的，部分是对补体敏感的PNH细胞。

再生障碍性贫血确诊包括以下几个条件： 1、全血细胞减少； 2、再障一般没有肝脾肿大； 3、根据骨髓象确定，即骨髓检查显示至少有一个部位增生减低，或者重度减低。如果有增生活跃，必须有巨核细胞明显减少，骨髓小粒非造血细胞增多，必要的时候要配合骨髓活检明确诊断； 4、排除引起全血细胞减少的其它疾病，比如常见的白血病、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿，还有恶性组织细胞病等疾病； 5、抗贫血治疗无效。 以上这五个条件符合，就可以诊断再生障碍性贫血。

溶血性贫血在贫血性疾病中是一种急症，是很严重的病，主要是由于红细胞大量破坏造成。需要评估患者的溶血速度，如果红细胞破坏过快，血红蛋白下降明显，红细胞数量降低也很明显，网织红细胞上升很高，其危险度更高。如果1天内血红蛋白下降2g/L以上，至少有800ml血液的红细胞破坏，可能会造成危及生命的事件，这时要紧急给予治疗。 一般溶血性贫血包括自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症以及红细胞膜异常的疾病，最常见的是自身免疫性溶血性贫血，主要是体内存在抗体，破坏红细胞造成，这时需要用使用大量糖皮质激素进行冲击治疗，封闭抗体，减轻溶血，如果血红蛋白下降明显，需要补充红细胞给予支持治疗。