贾新华

门牙脱位时，部分牙周膜撕裂，导致血管神经断裂，牙外伤的相应部分与牙槽骨脱离并常有部分牙槽骨骨折。临床上常见几种脱位包括嵌入性脱位、脱出性脱位、侧向脱位、完全脱位。牙齿外伤无论伤势轻重均会引起程度不等的牙髓充血，恢复情况与患者年龄有关，应定期观察其恢复情况。年轻恒牙微量出血有可能恢复正常，成人牙不易恢复，日久变成深浅不等的黄色。牙脱位后牙髓成活率为48%左右，嵌入性脱位的牙髓成活率仅为4%左右，牙根发育完全的牙相比年轻恒牙，牙髓坏死发生率明显增高。发生牙髓坏死后最有效的方式是应立即做根管治疗。

牙髓坏死是由于患牙龋病或者外伤等原因使细菌进入牙髓组织，引起牙髓发生变性和炎症反应，逐渐出现缺血、缺氧而导致的。因此坏死牙的牙髓中会含有大量的细菌，对于这些牙髓坏死的患牙，要及时控制感染。目前根管治疗是治疗牙髓坏死的有效方法，其后遗症有以下几点： 1、器械分离：在进行治疗的过程中，会使用细小器械，将牙齿里的感染和牙髓清除干净，器械比较细、精小，容易发生分离、穿孔； 2、根尖治疗引起的穿孔因牙本质过度切削，引起牙髓腔和牙周组织相通，对牙周组织可产生机械性和化学性损伤并感染，容易引起急性炎症； 3、牙折：根管治疗后牙齿失去营养供养，极易发生牙齿折裂、急性牙根尖周炎，在根管治疗后少数患者会出现局部的肿胀、咬合痛、自发痛等症状，临床上一般是由多种因素共同刺激根尖周组织产生的急性炎症反应； 4、其它不常见的后遗症：比如器械误吞、误吸和皮下气肿等。

牙髓从发炎到坏死的疼痛时间是不确定的，有些患牙属于慢性牙髓炎，病程较长，会持续0.5-1年，甚至更长时间，患者可诉有长期的冷热刺激痛病史。患慢性牙髓炎一般不发生剧烈的自发性疼痛，很多患者由于能够忍受没有及时治疗，直到牙髓慢性坏死。急性牙髓炎的疼痛则非常有特点，患牙通常表现为自发性的剧烈疼痛，疼痛会放射到同侧头颈部，疼痛并非持续性的而是呈阵发性，患者可以一会疼得难以忍受，一会又丝毫不痛。疼痛一般在夜间比较明显，躺下疼痛加重，坐起来又会减轻。急性牙髓炎如果不及时治疗，经过一周时间就会发生神经坏死。

牙体牙髓病包括牙体硬组织疾病和牙髓组织疾病，主要包括龋病、牙体硬组织非龋性疾病和牙髓根尖周病。龋病是在以细菌为主、多种因素影响下的牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。 表现为无机物的脱矿和有机物的分解，随着病程发展从脱矿到形成实质性缺损的演变过程。其特点是发病率高、分布广，一般平均龋患率可在50%左右，是口腔的常见病，也是人类最普遍的疾病之一，世界卫生组织已将其与癌肿和心血管疾病并列为人类三大重点防治疾病。 牙体硬组织非龋性疾病主要包括牙发育异常和着色牙、牙外伤、牙慢性损伤、牙本质过敏症。 牙髓病是指牙髓组织疾病，包括牙髓炎症、牙髓坏死和牙髓退变。由于牙髓组织处于牙体硬组织包绕之中，只通过根尖孔侧副根管与外界联系，牙髓急性炎症时，血管充血、渗出物积聚，导致髓腔内压力增高使神经受压，加上炎症性渗出物的刺激导致疼痛极加剧。 根尖周病包括急性和慢性根尖周炎，根尖周病是指局限于根尖部的牙周组织，包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨炎症。

牙髓处于炎症初期，牙髓组织以血管扩张、充血为主，即组织病理学分类中的牙髓充血。去除病原刺激和经过及时适当治疗后，患牙牙髓可以恢复，故将其称为可复性牙髓炎，临床症状表现为温度刺激，特别是冷刺激，可引起尖锐的疼痛，刺激去除后疼痛很快消失，呈一过性疼。不可复性牙髓炎可以是急性的也可以是慢性的，急性牙髓炎的临床表现是出现剧烈、难以忍受的锐痛，这种疼痛是阵发性的，冷热酸甜的刺激会加重这些疼痛。另外晚上痛、夜间痛，即晚上在平躺的时候疼痛会加重。放射痛，在疼痛时会引起同侧的头面部及颞部疼痛，这种疼痛的特点是疼痛不能定位，在牙齿在疼的时候，不知道哪颗牙在疼，只是觉得这块区域的牙都在疼，不能明确告诉医生是哪颗牙疼。慢性牙髓炎的病程较长，患者主诉有长期的冷热刺激痛病史，患牙常表现为咬合不适或轻度叩痛，患者一般多可定位患牙。

预防牙髓变性最主要的是减少对牙髓的不良刺激，具体措施如下： 1、要注重口腔卫生的清洁，减少细菌及其毒素对牙髓组织的刺激； 2、在龋齿充填去除腐质、备洞时，一定要注意冷却降温、间断磨除病变组织。龋洞较深的时候，洞底往往不平，而且充填材料对牙髓有刺激性，因此在充填前要保护牙髓，要先补一层对牙髓没有刺激、较温和的材料，隔绝外界和充填材料的温度、化学、电流及机械刺激再进行永久性的充填，对于外伤导致的牙髓变性需要自己注意安全，减少外伤，有些牙髓变性是属于增龄性的变化没有办法预防，一般只能自然的衰退。

牙齿脱位后牙髓不一定能好过来，这要根据牙齿本身的情况和牙脱位的轻重程度来看。牙齿受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位，由于外力的大小和方向不同，牙脱位的表现和程度不一，轻者偏离移位称为不全脱位，重者可完全离体称为全脱位。发育成熟的牙与年轻恒牙相比，前者相对来说更易发生牙髓坏死，牙脱位后牙髓组织内及根尖部血供受到影响，导致牙髓组织变性，加速牙髓内钙化组织的形成，这是轻度牙脱位的反应。严重的牙脱位常导致牙髓坏死，牙根未完全形成的牙受伤后，牙髓常能保持活力，嵌入性脱位牙其牙髓坏死的发生率很高。

牙髓病患者应该先治疗牙髓病，治疗结束以后视剩余牙体组织的量，再决定是否可以补牙。牙髓病是发生在牙髓的疾病，牙髓已经受到细菌感染，牙髓组织有个特点，一旦被细菌感染是不可逆的，所以得了牙髓病以后要经过有效的治疗，比如根管治疗。根管治疗完成以后感染会得到有效的控制，根管治疗的牙即使可以补牙也建议再做冠修复治疗，防止牙齿劈裂，延长牙齿在口腔里的使用年限和寿命。但是有些患者根管治疗以后直接补牙不想做冠，可以选择做嵌体，嵌体是整体材料粘固在牙齿上，对牙齿磨损不大，也可以满足美观和咀嚼功能。

牙外伤造成牙体硬组织和牙周组织损伤，会引起牙髓暴露、感染或者影响牙髓组织的血液供应，进而对牙髓组织的预后造成影响。健康的牙髓有利于外伤牙的长期保存，牙髓坏死会导致牙体硬组织的脆性增加，降低其抗折性，特别是年轻恒牙外伤后，如果出现牙髓坏死，会引起牙根发育停滞。未发育完成的牙齿根管壁薄，更易发生根折和牙齿丧失。对于外伤后发生牙髓坏死的患牙，无法进行牙髓的保留；对于牙根发育完成的恒牙需要进行根管治疗和冠修复；对于牙根尚未发育完全，根尖孔尚未闭合的年轻恒牙，则可以通过根尖诱导成形术促使患牙牙根继续发育。

牙髓退变是极为常见的牙髓病变，可由增龄、磨损、龋病、牙周病、创伤和全身因素等导致，主要表现为牙髓变性，即脂肪性变、纤维性变，还有牙髓钙化和特发性吸收。牙髓变性是牙髓的退行性变，一般为增龄变化，临床无特殊意义。牙髓钙化是当牙髓发生血循环障碍时，血液循环减少和细胞变性，导致牙髓内发生的钙盐沉积。特发性吸收包括内吸收和外吸收，前者是牙髓遭受某种刺激时，牙髓组织变为肉芽组织产生破骨细胞，从髓腔内部发生的吸收。后者则是由牙齿表面开始向髓腔内发展，可由损伤、正畸、牙髓治疗、牙齿移植或埋伏牙的压迫等所引起。