董锐增

肺部转移性肝癌是指原发性肝癌转移到肺部，可分为同时性和异时性。同时性是指在诊断肝癌的同时发现肺部转移，异时性则指在肝癌治疗前或者治疗后出现肺部转移灶，治疗前出现肺转移比较少见，极少数患者是以肺部转移灶为首要表现，开始没发现转移部分，经过一段时间在肝脏发现原发性病灶。绝大多数异时性病灶是指肝癌在治疗一段时间后，甚至在肝内病灶获得良好控制后出现肺转移。 肺部是肝癌最常见的远处转移部位之一，肝癌肺转移主要表现为咳嗽，部分患者会出现痰中带血、胸痛等症状，肺部CT通常可以准确判断出到底是转移引起，还是其它引起的肺部病灶。发生肺转移提示肝癌处于晚期，预后较差，常是多发性病灶，以化疗、靶向治疗和免疫治疗等系统治疗为主。对于单发性病灶，可以考虑结合介入或者消融等局部治疗。

肝癌患者身上出现红点的原因包括皮下出血和蜘蛛痣，处理方法具体如下： 1、皮下出血：主要是由于肝脏合成的凝血因子减少，凝血功能障碍所致，应积极完善血常规和凝血功能检查。肝癌患者常合并肝硬化、脾功能亢进，伴血小板减少，可以输注血小板，使用升血小板的药物。也可以输注富含凝血因子的新鲜冰冻血浆、凝血因子等，来纠正凝血功能。此外，辅助使用维生素C类药物可增强血管致密度，减少皮肤出血； 2、蜘蛛痣：是由于肝功能受损，雌激素灭活障碍，导致皮下毛细血管扩张、充血。治疗主要是改善肝功能，增强肝脏对雌激素的灭活，可以使用护肝药物，如多烯磷酸酰胆碱、还原型谷胱甘肽、甘草酸苷等。蜘蛛痣能否消退，主要取决于肝功能的恢复程度。

肝癌患者一直发低烧，考虑肿瘤热的可能性较大，一般使用消炎痛等非甾体类抗炎药即可较好地控制发热。这种发热具有一定规律性，在发热前使用消炎痛可改善患者的主观症状。肿瘤热一般表现为弛张热或者持续性发热，绝大多数患者体温在38℃左右。肿瘤热的致热原可能是肿瘤坏死产物、机体对肿瘤的免疫反应以及肿瘤合成前列腺素，均会导致发热。肿瘤热必须要除外感染或者其他原因引起的发热，因为肿瘤经过治疗出现坏死也会产生吸收热，如果热度不高，只需要给予对症处理即可。如果热度较高，需要进一步排除是否合并有感染，必要时结合抗感染治疗，甚至需要进行引流，才能有效控制体温。 如果肝癌患者出现发热，要明确发热的原因，根据原因来进行处理。肿瘤热引起的发热属于副肿瘤综合征，控制肿瘤后发热症状可明显缓解。感染引起的发热，需要去除感染的诱发因素，进行抗感染治疗，甚至清除感染灶，才能较好地控制发热。

肝囊肿属于肝脏较常见的良性病变，大多数是在体检时发现，一般不严重。肝囊肿通常指先天性的单纯性肝囊肿，原因尚不清楚，可能与胚胎期肝脏、胆管或者淋巴管发育异常有关。大多数肝囊肿为多发，也可以为单发，生长比较缓慢，超声、CT或者磁共振对于本病诊断率较高。大多数患者无明显症状，定期随访观察即可，但肝囊肿增大到一定程度可能出现相应的压迫症状，此时需进行处理。 肝囊肿压迫胃或十二指肠可能出现餐后饱胀、纳差、呕吐、腹痛的症状；压迫膈肌可以影响呼吸；压迫肝脏本身可能会影响肝脏功能；少数囊肿出血破裂，可出现突发的腹痛；极少数囊肿可能会出现感染、发热的症状。

肝癌患者总是咳嗽，需明确原因后给予相应治疗。我国大多数肝癌患者都合并肝硬化，引起脾肿大，伴脾功能亢进、白细胞降低，对外界的抵抗力下降，容易发生肺部感染，出现咳嗽症状。通过CT检查和痰液病原学检查明确为肺部感染后，可选用合理抗生素治疗，同时提高患者抵抗力。 肺部转移性肿瘤压迫支气管，引起支气管阻塞，造成阻塞性肺炎、肺部感染，引起咳嗽，需进行抗肿瘤治疗。如果是肿瘤引起的阻塞性肺炎，炎症好转后要积极抗肿瘤治疗。 肝脏紧邻膈肌，膈肌上方是肺，放疗过程中肺如果被照射到，可能引起间质性肺炎。此外，现在新的免疫治疗也可以引起间质性肺炎，导致患者出现咳嗽，可给予激素治疗。

肝癌晚期发生皮肤瘙痒主要是由于高胆红素血症引起，胆红素的合成和代谢在肝脏完成，肝癌患者多合并肝硬化，肝功能本身受到损害，胆红素的合成和代谢也会受到影响。肿瘤可以压迫肝组织，造成肝细胞的进一步损害，影响胆红素的代谢，引起肝细胞性黄疸。 肿瘤长在特殊位置还可以直接压迫肝内外胆管，或者肿瘤进展侵犯胆管，在胆管内形成癌栓，导致胆汁引流受阻，造成梗阻性黄疸，此时血液中的胆红素增高，引起高胆红素血症，胆汁中的胆盐成分会刺激皮肤的感觉神经末梢，导致全身皮肤瘙痒。 控制瘙痒主要是要降低血中的胆红素水平，治疗分为针对肿瘤的治疗和胆汁引流两方面。针对肿瘤的治疗包括手术、放射治疗、介入治疗以及消融治疗等，还可以通过经皮肝穿刺进行胆管引流，或者经支架置入促进胆汁的排出，降低血液中胆红素水平，缓解皮肤瘙痒。

肝癌是原发于肝脏的恶性肿瘤，通常指肝细胞性肝癌，具体检查项目如下： 1、血液学检查：包括血常规、生化、凝血功能、乙肝相关指标。如果考虑手术切除，还要进行肝功能储备检查，如吲哚氰绿试验。通过凝血酶原时间、凝血酶原标准化比值、白蛋白水平、胆红素水平等，可判断肝功能分级。一般肝功能A级的患者可以耐受肝脏切除手术，B级和C级患者可能要考虑进行其它治疗； 2、影像学检查：包括超声、CT或MRI，必要时可进行PET-CT检查，可确定肿瘤的大小、位置、数目、血管侵犯、淋巴结转移、远处转移，还可以评估肝脏的硬化程度以及术后残余的肝脏体积等，确定患者是否适合手术切除，还是选择消融术、肝脏移植手术或介入治疗。影像学检查可判断有无肝外转移病灶，如肺转移、骨转移，发现肝外病灶或远处转移，提示肿瘤已到晚期，单纯切除肝脏预后较差，需联合系统治疗； 3、肿瘤标记物：70%左右的肝癌患者伴甲胎蛋白升高，除有诊断价值外，还可提示治疗反应。如果治疗前甲胎蛋白阳性，治疗后恢复到正常，提示肿瘤控制较好。如果在治疗过程中甲胎蛋白再次升高，提示肿瘤进展，现有治疗方法效果较差，要考虑更换其它治疗方式。

肝癌患者多长时间做一次增强CT，主要取决于治疗方式，因为CT有一定的辐射性，对身体健康有一定影响，具体如下： 1、肝癌得到缓解：肝癌根治性切除、肝移植术后、完全消融术后或根治性放疗后达到完全缓解，即肿瘤完全控制，术后2年内每3-6个月进行一次增强CT检查。2年内如果没有出现复发，以后每6-12个月进行一次增强CT检查； 2、肝癌没有获得完全缓解：要根据治疗方式、目的来决定增强CT的检查频率。如介入治疗，第一次介入治疗后3-6周需要进行一次CT检查，评估碘油沉积、肿瘤有无活性、是否完全坏死，初步评估治疗效果，决定下一次的治疗时间。其它治疗方式要根据具体情况决定增强CT检查的频率，以便评估治疗效果。

肝癌切除术后，引流管一般放置在肝脏的断面和引流最低位，具体如下： 1、引流管放置在肝断面：肝脏切除后最常见的并发症是术后出血、术后积液感染及胆瘘，将引流管放在肝脏断面，通过最短途径引流出其中的液体和积血，保证引流通畅，可减少并发症对患者的损害，也可及早发现上述并发症； 2、引流管放在最低位置：平卧时右侧的肝肾隐窝是身体的最低位，把引流管放在最低位，不仅可以引流肝脏创面的液体，还能引流腹腔内的正常积液。 肝癌手术后引流管放在何处，是由具体的手术方式、引流目的而定。如左肝外侧叶切除，因为肝脏的创面相对比较小，可直接把引流管放在肝脏创面上引流。右肝局部切除或右肝肝段切除，有时会把引流管放在肝脏创面，有时会把引流管放在右侧肝肾隐窝的位置，积液可以通过肝肾隐窝的最低位引流出。

肝癌器官衰竭的临床症状主要包括肝性脑病、肝肾综合征和凝血功能障碍三方面，具体如下： 1、肝性脑病：又称为肝昏迷，主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。诱发肝性脑病的因素较多，包括上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、使用安眠镇静药物及麻醉药、便秘引起肠道毒性物质吸收过多。患者常伴有血氨浓度明显升高，要积极去除诱发因素，同时降低血氨、纠正电解质紊乱； 2、肝肾综合征：主要特点是少尿、无尿、氮质血症、低钠血症和高钾血症，是由于有效循环血量不足所致。此时的肾衰是功能性，应积极治疗原发病，改善肝脏功能，对改善肾功能有较好的作用； 3、凝血功能障碍：肝脏是合成凝血因子的重要器官，肝功能衰竭后无法合成凝血因子或者合成凝血因子减少，患者可能出现全身瘀斑、不易止血的症状。如果出现致命性的脏器出血，如脑出血，可能会危及到生命。治疗上主要是补充凝血因子，改善凝血功能。