腹水

卵巢癌的B超报告常见有以下两种情况：1、卵巢癌早期：早期较难发现卵巢癌，影像学诊断率不高。B超是一种常用的影像学检查，如果B超表现为附件区或卵巢内有增大包块，为混合性、囊实性，或囊内伴有乳头生成，B超提示有局部血流信号丰富，血流阻力较低，考虑患卵巢癌的可能性会较大；2、卵巢癌晚期：超声表现为盆腹腔内有不规则包块、巨大包块、饼状大网膜，伴有腹水或胸水等征象。无论卵巢癌是早期或晚期，超声都不能直接诊断卵巢癌。对于高度怀疑卵巢癌的患者，需要进行增强的CT、核磁共振或PET-CT检查，从而会给出更明确的信息。对于有腹水或者胸水的患者，可以抽取腹水或胸水进行细胞学检查，了解胸水、腹水中是否有癌细胞。进行腹腔镜探查是最好的诊断办法，腹腔镜进入腹腔内可看到盆腔病灶，取出病灶进行病理检查，明确是否是卵巢癌。但对于部分术后复发的患者，如果考虑有盆腔包块，也可以进行穿刺活检，进行病理学检查，最终判断是卵巢癌还是良性肿物。

讲解医师：侯凤琴  （主任医师）
就职单位：北京大学第一医院感染疾病科
肝硬化腹水的患者是否传染取决于引起肝硬化的病因。如果引起肝硬化是慢性乙肝或者慢性丙肝，如果还存在病毒复制，也就是乙肝病毒的DNA，或者丙肝病毒的RNA还存在阳性，这种情况具有传染性。如果引起肝硬化的病因是药物、酒精、自身免疫性肝病，这些非感染因素导致的肝硬化，即使出现了腹水，也不具有传染性。\n对于肝硬化腹水的患者是否具有传染性，需要明确引起肝硬化的病因。如果是病毒感染，而且还必须存在病毒复制，才会存在传染性。如果是病毒感染，但病毒已经没有复制，DNA以及RNA已经阴转，这种情况就不具有传染性。

卵巢癌积水或腹水可以手术，但是要选择手术的时机。如果是初治卵巢癌，此时应多因素评估能否直接手术，大量腹水并不是唯一决定能否手术的标准，还有很多其他因素，如通过全面CT来评估肿瘤的位置及多少，或根据医生评估能否做到肿瘤完全切除干净，才是决定手术能否直接做的因素。有大量腹水的时候，可能会伴有盆腹腔的广泛种植转移，给手术带来困惑，但此时并非不能做手术，而是需要明确是否能直接手术，或是否需要先做化疗再手术。如果一次性手术不能够达到满意的肿瘤细胞减灭效果，此时可能是先需要做全身的系统性化疗，使得腹水控制、肿瘤缩小，其后再进行评估，此时可能会达到较为满意的手术效果。另外，部分患者虽然有大量腹水，但如果肿瘤的位置完全可以达到一次性切除干净，此时也可以直接手术。需要注意的是，患者存在大量腹水时，可能在术中会将腹水排出，此过程会丢失大量的蛋白，因此患者的术后恢复可能会收到一定影响。

慢性肝炎经久不愈，将导致肝组织纤维化逐渐加重，最终可发展为肝硬化。肝硬化常引起门脉高压，从而导致腹水、脾脏增大、食道胃底静脉曲张等，其并发症具体如下： 1、腹水：可能引起腹腔感染；且长期服用利尿剂可能导致肾灌注减少，造成肾功能减退，即肝肾综合征； 2、食道胃底静脉曲张：严重时，常合并消化道出血； 3、脾脏增大：导致全血细胞减少，白细胞、血小板、红细胞均会减少； 4、肝脏解毒能力下降：可出现肝性脑病、肝昏迷； 5、机体抵抗力减弱：常合并各种感染，严重时可危及生命。

三尖瓣狭窄包括如下： 1、先天性三尖瓣狭窄：正常三尖瓣具有前瓣、隔叶、后叶三个瓣叶，瓣膜发育时如形成两个瓣叶或瓣叶增厚、腱索或乳头肌发生病变、右心室发育不良等，均可造成三尖瓣的开放受限，导致先天性狭窄； 2、后天性三尖瓣狭窄：较为常见的诱发因素为风湿性心脏病，即风湿性病变引起瓣叶或腱索的粘连，进而造成狭窄，进一步导致右心房增大、静脉压力增高，患者可能表现为肝大、腹水、颈静脉怒张等临床症状。

腹腔镜胃肿瘤切除术后，具体注意事项如下： 1、做好引流管管理，密切观察生物夹有无脱落，特别是当患者有咳嗽、翻身等动作时； 2、观察患者生命体征变化，包括血压、脉搏、血氧，同时密切注意是否有出血、腹水、胆汁漏等现象发生，因为胃和胆囊靠近，在清扫过程中很可能引起胆道损伤，进而造成胆汁漏症状； 3、术后应注意饮食，保持较好的营养支持，促进刀口恢复，避免肠粘连、肠梗阻等远期并发症。

CA-125是卵巢癌的一个肿瘤标记物，它的升高提示有卵巢癌，但是并没有明确数据，肯定是卵巢癌。卵巢癌的复发，分为两种类型，具体情况如下：1、生化复发：在治疗结束之后，临床已经完全缓解，但在随访过程中又出现了CA-125升高，盆腔检查，以及CT等影像学检查，都没有发现病灶，只是肿瘤标记物升高，称之为生化复发；2、临床复发：患者经过满意的肿瘤细胞减灭术和术后正规、足量化疗后，出现了CA-125升高，体检发现了肿块，影像学发现了肿块，以及出现胸水或者腹水，又出现了不明原因的肠梗阻。这5项中出现任何2项，诊断为临床复发。CA-125正常值为＜35U/mL，当CA-125≥35U/mL ，这样的患者中有84%是真正复发。有些患者 CA-125仍然在正常范围之内时，就可能已经复发，因此CA-125复发的具体数值难以界定。此外还有些肿瘤在术前，它的CA-125并不高，或者仅仅是轻度的升高，即使复发了也还是不高或者是轻度升高，因此判断患者是否复发，一定要结合CA-125等肿瘤标记物，以及体格检查、影像学检查等综合判断，而不能单纯以CA-125的升高，决定肿瘤是否复发。

肝癌晚期出现呼吸困难需根据原因给予不同处理，肝癌晚期体力衰竭，抵抗力较差，尤其是老年人，容易出现咳痰困难，从而出现呼吸困难，此时应给予雾化吸入、吸痰、拍背等，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善呼吸困难的症状。如果患者合并肺部感染，需要选择合适的抗生素进行治疗。 肝癌晚期患者由于低蛋白血症，可以出现大量胸腔积液，以右侧胸腔积液较多见，导致肺部被压缩，造成肺不张，从而出现呼吸困难症状。这种情况需要进行胸腔积液的穿刺引流，肺部复张后呼吸困难会随之减轻。患者由于低蛋白血症、大量腹水，引起膈肌抬高，也可以出现呼吸困难，治疗以改善肝功能、纠正低蛋白血症、降低门静脉压力、利尿等措施来减轻腹水，必要时可以通过腹腔穿刺引流降低腹内压，也可以改善呼吸困难。肝癌晚期出现肺部的广泛转移病灶，也会导致呼吸困难，需要针对肺部转移灶给予综合治疗来控制症状。 总之，肝癌晚期患者如果出现呼吸困难，需要通过CT检查明确病因。肝癌晚期预后较差，生存时间短，以对症治疗为主，缓解患者症状，提高生存质量。

初次对肝硬化失代偿期的患者使用人血白蛋白，一般连续使用1周以上，观察患者的白蛋白的水平的上升情况以及自觉症状，肝硬化的失代偿期患者，由于白蛋白下降引起了胶体渗透压的降低，患者会出现双下肢的浮肿、浮水等一系列白蛋白降低所导致的异常情况。在治疗里，除了其他药物治疗外，需要给患者补充人血白蛋白，观察1周，通过相应的治疗可以监测到患者的症状改善情况，如在用药中发现，通过综合治疗患者的腿肿减轻、腹水减少，这时白蛋白可以改成间断补充，白蛋白输到体内后提高胶体渗透压，能改善人体的氮的平衡状态，对人体有益。但是经过几个小时后它继续分解代谢，所以对于患者而言，白蛋白作为治疗手段没问题，但关键是加强营养的治疗，通过营养的综合干预，来提高人体血清的人体白蛋白水平，人血白蛋白通过静脉的输入，是一个最基本的严重失代偿状态治疗方案。

治疗肝硬化腹水，利尿是重要措施，当然也要根据患者腹水的原因，有的还需要补蛋白。肝硬化腹水患者常出现小便量减少、水钠潴留，患者排尿不畅，导致大量的水液漏出到腹腔，引起腹水量逐渐增加。患者应该尽量在医生的指导下利尿，因为临床上的利尿药都涉及到排钾利尿，或者保钾利尿，或者排钠利尿，会引起电解质紊乱或者酸碱失衡。一般来讲，最常规的利尿剂，是螺内酯和呋塞米。螺内酯是醛固酮受体阻滞剂，它的用量是从起始量40-80mg/d，一般限制在100mg/d以下，但是最高可以用到400mg/d。呋塞米的起始用量是20-40mg/d，因为它的作用效果比螺内酯要强，可引起排钾，所以长期应用速尿的患者，也就是呋塞米，常与螺内酯联合应用，螺内酯保钾，呋塞米排钾，可以维持钾平衡，不会出现电解质紊乱，在临床上螺内酯和呋塞米给药的比例是5:2，也就是5份螺内酯、2份呋塞米。