王波

讲解医师：王波  （主治医师）
就职单位：上海市第十人民医院胸外科
胸里有硬块还疼，有以下几种可能：首先，胸壁的良性肿瘤，比如说较大的脂肪瘤、脂腺囊肿、胸壁皮肤炎症，都有可能会引起疼痛和硬块。其次，胸部的一些恶性肿瘤也会引起硬块和疼痛，比如乳房癌、皮肤恶性肿瘤，这也是比较常见的情况。骨肿瘤也会引起胸壁有硬块和疼痛的感觉；骨折外伤引起的肋骨骨折，断端向外隆起，也会给人感觉有硬块和疼痛。

甲状腺乳头状癌手术应注意肿瘤切除范围和清扫范围是否干净，还应注意对甲状腺功能和旁边组织器官进行保护，具体注意事项如下: 1、甲状腺乳头状癌手术当中应细心观察肿瘤，是否突破甲状腺被膜，局部淋巴结是否转移。根据分期进行手术。对于已经产生转移病灶的肿瘤，如颈部淋巴结转移，进行相应区域的淋巴结清扫； 2、甲状腺血运丰富，手术空间狭窄，应避免出血，以免造成手术操作困难； 3、喉上神经、喉返神经，在甲状腺后侧穿过进入腺体。注意保护神经，避免造成术后声音改变、声音嘶哑或呛咳； 4、甲状腺两侧后方存在四个小的甲状旁腺，注意避免损伤，以免术后血钙降低，出现抽搐等症状。

甲状腺术后出现颈部肿大，有以下几个原因: 1、手术创伤引起颈部组织水肿，渗液； 2、颈部空间狭小，术后少量出血，即可出现颈部明显肿胀。严重者会压迫气管，引起呼吸困难，需尽快处理； 3、甲状腺微创手术需建立操作空间，也称建腔，腔内注满二氧化碳，如术后二氧化碳排除不净，也会出现颈部肿胀。但随着时间的推移，二氧化碳可以被人体吸收，肿胀也自然消退。

月经期间肚子疼，即痛经，可以分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经是指女性初潮时伴随有经期下腹疼，患者通常没有器质性病变。继发性痛经是指女性初潮后，起初没有痛经，但随着发育成熟，随后出现月经期下腹痛。较多继发性痛经与子宫腺肌病发病有关，是器质性病变引起。痛经的发生和子宫局部产生致痛物质有关，月经期孕激素水平下降，子宫内膜能产生较多前列腺素，属于致痛物质，可以引起子宫的高张力和痉挛性收缩，引起子宫缺血，患者可以伴随有较严重的疼痛。当致痛物质在血液循环中间循环时，还可以引起相应血管、胃肠道、呼吸道的平滑肌收缩，引起相应伴随症状。对于痛经，一般可通过服药物阻断前列腺素合成，减轻痛经。

对于多囊，可分两种情况，即卵巢多囊样改变、多囊卵巢综合征，主要检查方式如下：一、卵巢多囊样改变：是超声影像学的描述，通常指经过超声检查，发现双侧卵巢体积增大，一侧或双侧卵巢内2-9mm直径的卵泡数量达到12个以上，患者可以伴随或不伴随月经异常。如果仅单纯有卵巢多囊样改变而月经正常，通常称为是多囊样卵巢，与多囊卵巢综合征有所不同。二、多囊卵巢综合征：1、月经症状：可有月经稀发、月经不规则、闭经；2、影像学检查：通常超声检测到卵巢增大或卵巢多囊样改变；3、验血：可发现雄激素水平升高，且要排除引起雄激素水平升高的其他疾病，如先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肿瘤等，才可以作为多囊卵巢综合征的诊断依据之一。按照中国多囊卵巢综合征的诊断标准，月经稀发和月经不规则是必备诊断依据，而影像学卵巢多囊样改变、雄激素水平升高，只占一条，即可诊断为多囊卵巢综合征。

经常因为膝关节疼痛到医院做相应的检查或者相应的处理，拍片子是最常用的检查手段，但是拍片子时看报告经常会报膝关节出现严重的骨质增生。骨质增生是骨头周围的不正常骨头超过正常范围的生长。这类骨质增生实际上不用特别担心，骨质增生本身是骨头表面老化标志。任何人超过18岁，在关节使用的过程中，人体都会根据自己的使用情况、使用强度做相应调整，这类增长出来的骨头在医学上叫骨质增生。 如果是比较年轻的患者出现骨质增生，但没有炎性的症状，此时不用特别担心，该现象是人体适应性的表现。但对于部分年纪比较大的患者，除了骨质增生，可能还会出现明显的疼痛。因为骨质增生是人体骨头的适应性表现，但是在周围的肌肉软组织可能并不适应新生的形状，增生的骨头可能会摩擦周围的滑膜韧带、软组织，造成典型的滑膜炎、软组织的炎症，这时病人可能会出现明显的剧烈疼痛。对于该部分病人症状，一般叫骨质增生，又起了专门的名字叫骨赘，通俗的讲叫骨刺。 对于已经出现明显的疼痛的患者，可能要根据年龄做相应处理，早期的患者年纪比较小的可能改变生活习惯，尽量让骨质增生的疾病不要加重。对于年纪比较大或者已经出现畸形的患者，则需要进行相应的手术处理，解决骨质增生的问题。

膝关节置换术后疼痛的原因具体如下： 1、手术创伤导致； 2、假体周围感染； 3、并发症，比如骨折或者肌腱断裂。判断属于哪种情况，建议手术以后通过疼痛程度评分，0分就是无痛，10分是无法忍受的疼痛。康复过程中给自己打分，每天记录疼痛的程度、疼痛跟哪些活动有关系。如果疼痛跟活动有关，随着时间的进展，疼痛的打分在逐渐降低，大家不用担心，是正常情况。如果疼痛影响生活，打分超过3分，可以到医院里开药，适当的在早期应用药物来处理。如果疼痛的分数在不停的升高，同时伴有其它的红肿情况，一定要到医院里找主刀医生进行相应复诊，及时进行相应的检查和处理。 膝关节置换术在医学史上是最成功的手术术式之一，膝关节置换也被称为最痛的手术术式，跟其它的手术相比，不光手术的时候要进行一系列的处理，动骨性结构和软组织，同时还要强调病人术后早期康复，开完刀以后早期还要做相应的活动。术后疼痛症状是人体自我保护的正常生理反应，手术以后要做一系列的相应处理，包括药物处理、冰敷、康复锻炼方案，通过一系列的方案尽量降低术后疼痛的程度。

膝关节置换术后僵硬是医学上医生经常讲的膝关节活动度明显下降，这类情况包括以下几方面： 一、影响术后活动度的最主要的原因还是术前的活动度，即病人术前活动能达到的程度，术后的活动度会受明显的影响。如果病人术前只能活动0°-30°，甚至术前活动度几乎已经没有，手术以后活动度肯定比别的病人低。所以建议手术之前不要拖太久，不要拖到不能动再做手术。 二、具体如何才是术后僵硬，就是手术以前病人的一般情况较好，活动度很好，但手术以后活动度明显下降，这类情况叫术后的僵硬，分为以下情况： 1、疼痛保护，因为每个人对疼痛的耐受程度不一样，开完刀以后害怕疼痛，活动时会加重疼痛，长期功能训练不足会导致术后的僵硬。这时在3个月之内的术后僵硬，可以通过药物、加强功能训练进行相应的处理。如果超过3个月可能需要手术进行松解； 2、可能出现慢性感染，如果病人出现明显的僵硬，而且持续性的加重，活动度越来越低，同时伴有膝关节肿胀、疼痛，高度怀疑感染，要到医院里做相应的处理； 3、瘢痕体质，如果病人做完手术以后，其它情况都好，但是活动度还在逐渐丧失，可能提示部分瘢痕体质的问题，有部分人可能切口也长了疤，长的比较厉害，这时可能需要到医院里做相应的松解，同时松解以后，加强康复训练或者用部分抑制瘢痕生长的药物治疗，通过以上方式达到最好的效果。

如果膝关节置换术后15-20年或者接近使用年限时，通过影像学检查发现中间垫片变薄，建议通过手术更换中间磨损的部件，甚至可达到几乎不翻修的目的。 以前在医院里看病时，医生会和病人说明，尽量不要做膝关节置换的手术，一定要越往后拖越好，因为在早期的假体，设计各方面、材料都跟现在的假体不可同日而语。所以存在使用寿命的问题，一般可能只能用5-10年，但是随着材料的进步，目前这类假体一般可以用到20-25年，同时假体的设计要考虑到使用寿命的问题。 所以要求病人在每年都要来进行拍摄膝关节的正侧位，在正常的使用情况下，如果在15-20年或者快到使用年限时，通过影像学检查可以发现中间的垫片会变的越来越薄。这时医生会建议病人做简单的小手术，把中间磨损的部件进行更换。费用非常便宜，创伤非常小，对病人的影响也非常小，又可以达到全新的关节，该过程不叫翻修，只更换垫片，可以做全新的关节，等于又用20-25年。尤其是部分病人可能不习惯定期随访，等来找医生复诊时，已经出现明显的功能障碍或者假体出现明显的问题，这时整个假体已经出现移位或出现其它的严重情况，可能需要进行真正的翻修手术。所以手术以后，如果能够按照医生要求的情况进行定期复诊，几乎可以不存在翻修的可能性。

目前所有的膝关节终末期的疾病经保守治疗无效，都可以进行膝关节置换，主要针对老年人群。哪些病人不可以做膝关节置换，医学上的禁忌证分为两种，绝对禁忌证和相对禁忌证，具体如下： 1、绝对禁忌证：在关节表面或者手术区域、手术同侧肢体有明显的活动性感染，比如脓疱、溃疡，或者下肢有丹毒、真菌感染，或者是活动期脚气，病人全身有肺炎或者褥疮等其它活动性感染，尤其是血沉、C反应蛋白都比较高，肯定不可以开刀，一定要经过相应的处理，感染控制以后才可以开刀； 2、相对禁忌证：手术可以做，但相对来讲风险比较高，主要是针对老年患者年龄比较大、血压比较高，或者心脏有基础疾病，通过术前相应处理就可以进行开刀。 相对禁忌证和绝对禁忌证都是相对的概念，所有的病人在门诊可能很难做完全的评估，建议入院以后做相应的术前检查，医生会根据术前检查的情况决定到底是属于绝对禁忌证还是相对禁忌证。