王改玲

高血脂分为高甘油三酯血症和高胆固醇血症。不同血脂升高的诊断标准不同，甘油三酯超过1.7mmol/L称为高甘油三酯血症。高甘油三酯血症一般指甘油三酯超过2.6mmol/L，需进行高甘油三酯血症干预。干预包括生活方式干预以及药物干预。针对于正常人而言，总胆固醇超过5.2mmol/L和低密度脂蛋白胆固醇超过3.4mmol/L是高胆固醇血症的诊断标准。另外医生需要根据心脑血管疾病的危险程度评分，如果病人危险程度非常高，即合并冠心病、脑梗，以及颈动脉明显变化狭窄、合并糖尿病的患者，均属于重症患者。 低密度脂蛋白需要控制到1.8mmol/L以内，尤其是放置支架，存在斑块、动脉硬化比较大的患者，将低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以内为宜。以此有利于动脉硬化斑块逆转，或者至少避免使其发展过快。动脉硬化斑块的保护性因素为调脂；而破坏性因素则为患者血压、血脂、血糖控制不佳。当破坏性因素超过保护性因素时，病人的疾病则会继续发展。

诊断冠心病或者诊断心肌缺血的金标准是进行心脏血管方面检查，包括无创检查冠状动脉CTA，即冠状动脉CT；有创检查大部分需要患者住院进行心脏血管冠状动脉造影。冠状动脉造影是将冠状动脉导管放置到心脏血管开口的部位，对准血管注入显像剂，从而可以观察心脏血管是否狭窄。另外常规检查包括心电图，尤其是进行心电图运动试验时，部分人会出现运动以后心肌缺血。 严重心肌缺血，比如心肌梗死病人，心电图结果非常典型，会出现心电图典型ST段抬高或者压低，而且随着疼痛缓解存在动态演变。患者可以通过心脏彩超明确有无心脏运动异常，严重心脏供血不足会出现心脏节段室壁运动异常，而进行心肌核素显像可评估冠状动脉微血管病变。

降血脂有效方法分为非药物性降血脂方法和药物性降血脂方法，高血脂病人需要降低血脂，冠心病、脑梗、颈动脉硬化患者需要降低血脂。降血脂药物能够使血脂下降，尤其对于胆固醇高的病人。胆固醇是血脂的一种，胆固醇高容易导致血管动脉硬化、血管狭窄。降血脂药不仅可将血脂降低，也可通过降低血脂，抑制心脏血管动脉硬化斑块继续发展，即减少冠心病加重的情况。 降血脂药物包括他汀类药物和依折麦布，他汀类药物目前种类较多，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀等，此类药物是通过抑制肝脏合成胆固醇，降低血脂。依折麦布药物降血脂是抑制肠道胆固醇吸收，即对于通过进食摄入的胆固醇、肝脏产生的胆汁酸胆固醇抑制在肠内的吸收。 降脂药还有降甘油三酯药物，包括贝特类和盐酸类药物，包括非诺贝特、苯扎贝特、阿昔莫司，也有中药可用于降低血脂。

对于扩张型心肌病要防止心脏继续扩大，抑制心脏结构重构。对于此类患者需要进行扩心病、心衰防治。心衰急性期需要用到改善心脏负荷的药物，比如利尿剂。而心衰慢性期时需要控制心率、心脏结构重构，服用药物，比如β受体阻滞剂，包括美托洛尔、比索洛尔、阿罗洛尔；抑制血管重构，比如ACEI、ARB类药物，包括普利类药物、沙坦类药物。另外醛固酮类药物。现在在心衰治疗方面，沙库巴曲缬沙坦钠对心衰治疗，在国际、国内的推荐级别非常高。 另外对于扩心病的患者，需要明确是否合并其它疾病，比如扩心病的患者合并糖尿病，需要控制血糖；若合并高血压，血压并不是太高，则需要将血压控制到合理范围之内；如果合并心脏血管的冠心病轻度狭窄，则需要治疗冠心病。所以对于扩心病治疗包括合并症治疗、对于加重心衰诱发因素的治疗、抑制心脏重构治疗和改善心功能的治疗。

老年人高血压需要在心内科就诊，心内科要对高血压进行分级，明确高血压的程度。高血压分1级、2级、3级，收缩压是高压，每增高20mmHg是一级，低压每增高10mmHg是一级。高血压级别越高，高血压的严重程度越高，患者需要做高血压合并症检查，比如高血压病人经常合并糖尿病、高血脂、同型半胱氨酸升高，肾功能损害、心脏损害、血管损害，需要做相关高血压方面检查，同时要明确高血压的原因。大部分高血压是原发性高血压，比例大约为70%-80%。 其余患者则为继发性高血压，即高血压是由于其它疾病引起，比如由肾脏疾病引起，包括肾实质性疾病和肾血管性疾病。此外，肾上腺疾病，比如肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤也可以引起高血压。内分泌疾病，比如甲状腺问题，甲亢、甲减可以引起血压增高。睡眠呼吸暂停，特别肥胖的病人可以引起血压高，所以高血压病人在心内科就诊以后，医生要对其进行高血压相关危险因素检查，高血压病因检查以及高血压控制。

老年高血压患者出现头晕可能有以下原因： 1、血压非常高； 2、在降压的过程中，如果血压降得非常快，靶器官供血不足时，会引起头晕； 3、一定要考虑考虑老年人高血压是否合并其它疾病，比如老年人高血压合并糖尿病，过高的血糖或者低血糖情况下会导致头晕；而老年人如果合并严重动脉硬化，比如颈动脉硬化、脑动脉硬化明显时，同样会合并头晕。部分老年人合并焦虑、抑郁、睡眠较差，也会有头晕。 头晕是不典型症状，所以只要有头晕时，除要考虑到高血压原因以外，还应考虑其它脑血管病、血糖问题，心功能较差问题，或者任何原因引起缺氧问题，精神卫生科睡眠不好问题。老年人头晕除血压以外，会有其它很多原因，比如冠心病、脑血管病、精神卫生科问题、贫血问题、内分泌问题。患者有头晕症状，要及时就医，具体听医生的分析指导。

老年高血压部分患者并没有表现，在体检测血压时发现血压高，此类患者大部分血压逐渐升高已经适应，部分人有头晕、头痛症状。另外其他人表现为靶器官损害，比如部分人有冠心病，觉得胸部憋痛、心慌、心跳有力；脑血管问题，头晕比较明显，存在眩晕症状；其它情况，比如小便有泡沫尿，或者视物不是十分清楚。 而老年人的高血压临床表现可以是经常是没有症状，或者有头晕、头痛症状，或者有合并高血压靶器官损害症状。有高血压危险因素的患者，比如吸烟、肥胖、血脂高的病人，需要经常监测血压，如果血压超过140/90mmHg，需要及时就医。出现头晕、头痛，或者有心脏不适症状的病人，可能存在高血压问题，应及时就医。

老年人高血压指收缩压＞140mmHg，舒张压＞90mmHg。收缩压增高时可伴发舒张压增高，也称为高血压。高血压老年患者先需要明确年龄是60岁以上，测血压时血压是持续升高，或者连续3日升高，即不同日连续3次测血压超过140/90mmHg。如果年纪＞70岁时，血压的范围相对放宽，若合并靶器官损害的病人，血压不超过150/90mmHg即可。 如果病人没有靶器官损害，自己能够耐受，血压最好能够达到130/80mmHg以内。因为高血压可以对心、脑、肾血管等造成损害。所以对于血压的控制非常重要，尤其是我国很多人对高血压知晓率比较低、控制率比较差。高血压引起的国家经济负担和患者身体疾病负担比较重，60岁以上老年人的血压只要超过140/90mmHg，需要及时就医。

老年人患有原发高血压或者继发高血压时，在特殊诱因存在情况下，血压突然急剧升高，达到180/120mmHg以上，同时伴有心、脑、肾、眼底的损害，称为高血压危象。高血压危象包括高血压脑病、高血压急性心脏衰竭、高血压急性肾功能不全，或者鼻出血，以及高血压引起主动脉夹层。 发生高血压危象时，患者需要紧急住院、紧急处理。患者最好能够静脉应用降压药物，降压药要使血压达到可控水平，即在两个小时之内使血压下降小于25%，在2-6小时之内血压下降至160/100mmHg左右，随后24-48小时，血压逐渐恢复正常。如果血压降得过快，最终可以导致重要脏器供血不足，引起脏器缺血坏死，可以引起急性脑梗。 所以在高血压危象时，一定要及时就诊，及时住院处理，需要将患者送入重症监护室，观察血压，逐渐得到合理控制。

血脂稠即高脂血症，血脂较高的情况下，部分患者会出现头晕症状，尤其是出现餐后头晕、瞌睡症状。另外血脂高的病人会有特殊面貌，比如黄色素瘤、脂肪斑。许多老年人眼角部位，存在一块像脂肪，又黄又白的突出的不规则斑，称为黄色素瘤。老年人眼睛瞳孔边缘有一层灰白的一圈，类似于猫的眼睛，称为猫眼征，或者将其称为老年人角膜环，此类情况则说明患者胆固醇水平比较高。 高胆固醇血症的直接危害是导致动脉硬化，患者的血管逐渐会狭窄、闭塞，从而导致出现严重问题，如出现脑梗、心梗、肾功能衰竭。甘油三酯特别高时，部分人出现脂肪肝、急性胰腺炎等问题。所以不同的血脂水平，导致的后果并不相同，患者会存在特殊临床表现，需要加以关注。