焦献功

烧伤患者皮瓣移植是非常重要的手段和工具，由于术中、术后需要一整套一系列的观察，所以对进行皮瓣的患者、医生、医务人员，包括团队，都有非常严格的要求。术后的皮瓣观察主要是观察皮瓣血运，观察皮瓣颜色，若皮瓣红，说明皮瓣还好，如果皮瓣苍白、发紫，说明皮瓣不好。 对比皮瓣周边、对侧同样部位组织的温度，看温度是能不能够相差2℃，如果相差超过2℃，皮瓣肯定有问题，要保证皮瓣不由于冷的刺激导致皮瓣血管痉挛，导致手术失败。还有术后保证患者的容量够，皮瓣灌注能够充足，要保持合适体位，要让皮瓣患侧适当高于心脏平面，不要导致静脉回流受阻。

烧伤之后鼻子部分缺损，这类患者在修复范围里比较难。首先要面诊评估鼻子缺损的程度，区分缺损部位是在鼻根部、鼻尖部还是鼻翼，或者鼻小柱、鼻背，要看范围大小，皮瓣小的缺损可以通过周边正常皮肤组织，设计局部皮瓣来修复，缺损比较大可以通过额部皮瓣来修复。 还要评估缺损的深度，如果鼻子缺损属于全层，包括皮肤、软骨等全部缺损，修复最难，除了要修复软组织，还要考虑取骨头做支架，还要用皮瓣折叠做衬里。在修复过程当中，因为鼻子位于面中部，在修复之后还要考虑到色差、美不美观，所以多选用局部皮瓣，更多选用额部扩张皮瓣来修复。

一般烧伤之后不会出现免疫功能紊乱的表现，免疫功能紊乱大多数出现在大面积或特大面积烧伤的患者，多表现为脓毒症，多脏器功能不全。对于临床上所见到的是患者体温持续升高，脉搏非常快，能够达到160-200次/分，呼吸也能够达到30-40次/分，有时必须要借助呼吸机，血压非常不稳定，表现为低血压，尿量表现为酱油色的尿或血尿或根本没有尿。临床患者多表现为烦躁不安，或已经休克，比较安静，或对治疗效果反应不好，全身浮肿比较厉害，有明显腹胀，多天不解大便，肠鸣音消失。 创面伴有恶臭味，换药时没有出血，可以见到坏死斑，虫蚀样改变，包括换药之后敷料渗出比较多。实验室检查都会出现异常白细胞升高或降低，血小板、血色素降低，包括电解质出现高钠、高氯，血糖异常升高，包括影像学都提示感染。

对于烧伤之后，体液渗出时间上绝对不确定，因为严重烧伤之后会出现体液渗出，主要是因为烧伤之后烧伤区跟周围深部组织之间细胞膜孔隙变大，通透性增加，导致血管床大量血浆样液体，是由循环渗出到组织间隙形成水肿、创面渗出。 对于严重烧伤，需要马上进行休克补液，一般情况下休克补液时间持续3天，所以体液渗出持续时间也就是36-48h，严重时可以由48h延长到72h。随着治疗血流动力逐渐趋于稳定，毛细血管通透性恢复正常，水肿就开始回收，组织水肿也开始消退，创面干燥，但这个时间也不是绝对的，对于小面积，完全可以没有渗出表现，对于大面积深度烧伤，如果创面有感染或治疗不顺利，休克期度过不好，体液渗出可以持续到2-3周。

烧伤患者创面跟正常人做皮瓣之后，环境有区别。因为烧伤患者创面特别容易藏污纳垢，所以术后皮瓣感染，几率比正常皮瓣患者要大。避免感染需要预防大于治疗，在切取皮瓣的过程当中，包括术中、术后尽量规避，严格执行无菌操作冲洗。如果术后发现皮瓣已经感染，可以采取以下措施，把皮瓣周边的留取分泌物，依据分泌物培养结果选择敏感抗生素。局部加强换药，可以使用络合碘，用酒精也可以使用盐水纱布。 如果皮瓣有肿胀或有引流不畅，可以拆掉皮瓣部分针线，彻底引流。通过这些处理方法之后，可以看皮瓣区的变化。皮瓣红肿或感染迹象有没有减轻，分泌物是不是减少，肿胀是不是有消退，来评估治疗手段是不是有效，接下来是不是还要采取同样的治疗措施来进行治疗。还有理疗、保温、杀毒，也对感染的皮瓣有一定治疗效果。

对于严重深度烧伤创面的皮瓣修复方法，首先要评估创面缺损的大小，创面比较小，周围又有正常组织可以利用，可以设计周围皮瓣来做修复。缺损比较大，多选择游离皮瓣来修复，缺损比较深，中间有个洞或有个坑需要填充，会选择肌瓣来修复。 缺损部位有骨性组织，必须要有支撑，会选择带有骨头的皮瓣来修复。烧伤创面位于颜面部，在选择皮瓣修复时，要考虑到修复之后皮瓣尽量接近颜面部颜色，减轻色差，既能够达到修复的目的，又能够美观，使容貌得到最大限度的恢复。

瘢痕疙瘩本身具备的特征是向周边侵蚀，治愈之后有复发特性，所以瘢痕疙瘩得治疗方法多以手术切除为主，以瘢痕内药物注射、放疗为辅。手术要根据瘢痕疙瘩的大小、部位、范围选择相应手术，如果比较小的瘢痕疙瘩，可以选择瘢痕疙瘩直接切除，通过Z字改形或局部皮瓣。 如果比较大，可以选择瘢痕疙瘩切除之后植皮，还可以做游离皮瓣，术后配合放疗、检查、压力治疗，还可配合激光治疗、硅酮凝胶类，最后瘢痕疙瘩彻底消失。治疗瘢痕疙瘩的过程当中主要是要遵循综合治疗，手术治疗和非手术治疗，多种治疗方法要结合在一起，同时嘱咐患者定期复查，复查要看治疗效果、需不需要调整治疗方案等。

额部严重烧伤之后的创面如果合并骨外露，一般情况下这种患者致伤环境非常复杂，致病因素多。这时要做的是要评估患者生命体征是不是稳定，能不能够耐受手术。对于有额部骨外露的患者，治疗上要求急诊封闭，创面比较小，可以选择小的局部皮瓣一起封闭。创面比较大，局部皮瓣材料不能够满足，需要游离皮瓣来覆盖。 如果患者病情不稳定，要先以救生命为主，选用适当的覆盖材料暂时将外露骨质保护起来，避免骨进一步加深感染导致颅内感染，为Ⅱ期皮瓣覆盖创造条件。额部有骨外露的患者烧伤比较重，一定要及时就医，由正规烧伤专科医院进一步规范治疗。

由于患者严重烧伤，创面完全暴露在外面，此时患者抵抗力低下，需采取保护性隔离，具体如下： 1、由于创面受到伤害，需要包扎、换药，包括气管导管、尿管，需要规避留置针管道带来的感染； 2、注意交叉感染，因为患者自身免疫力低下，要避免已经有感染的患者或污染的环境，或工作人员带有细菌，通过一些途径传染患者； 3、病房要求一个人住一个房间，单独进行消毒、隔离，避免有耐药的金葡菌、铜绿假单胞菌的患者住在一个房间，保持房间空气温度和湿度适宜。规范限制陪人，规范治疗，医务人员严格进行操作。

瘢痕不会自己消失，瘢痕是各种皮肤外伤之后，引起的真皮损伤之后的组织外形跟病理学改变，是人体创伤修复的必然结果。由于在修复过程当中胶原蛋白产生、合成代谢与降解代谢平衡被破坏，形成了一种病理性瘢痕，表现为成纤维细胞异常增多，排列比较杂乱，所以瘢痕在修复过程当中不能够自己消失。 可以通过患者主动配合、医生的医疗手段治疗，最终瘢痕逐渐趋向平整，颜色逐渐变淡，质地逐渐变软，跟周边色差逐渐接近。有些功能部位的瘢痕能够通过手术，包括皮瓣，逐渐恢复功能，接近正常，但不可能自己消失，所以预防瘢痕最好的办法是避免受到伤害，如果受到伤害，一定要到正规医院早期进行有效治疗手段干预。