灰指甲

讲解医师：欧运超  （主治医师）
就职单位：武汉市中心医院皮肤科
甲下淤血和灰指甲，可以从三个维度进行区别：\n一、临床表现：甲下淤血主要表现为均质、一片的红色或者是黑色的淤血，而灰指甲主要表现为黄色或者灰色，通常伴有指甲增厚、泛黄，严重的甚至有指甲畸形，而且灰指甲通常有多个，甲下淤血通常只有一个或者两个。灰指甲通常不疼痛，而且灰指甲通常伴有脚气感染，也就是足癣。\n二、皮肤镜检查：很容易鉴别甲下淤血和灰指甲。\n三、真菌检查：通常情况下，甲下淤血没有真菌感染，真菌检查菌丝是阴性，取灰指甲患者的一点甲屑，可以根据荧光检测有菌丝阳性，从而来区别灰指甲和甲下淤血。

灰指甲是甲真菌病的俗称，是由真菌感染指甲后所引起的指甲改变。治疗方面患者可以考虑抗真菌治疗，但快速治疗效果并不取决于药物而取决于指甲生长速度，通常情况下用药原则是让新生指甲不受真菌感染，当灰指甲生长脱出被新生指甲取代后即可治愈，因此治疗时间和效果取决于指甲生长速度。儿童、青少年等年轻患者的治疗疗程相对较短且时间较快，通常在2-4个月便可基本治愈，而老年患者可能相对较慢。此外，治疗效果与时间以及疾病严重程度有关，若疾病较轻且仅表现为甲远端受累则治疗相对较快，1-2个月便可治愈。而对于整个指甲受累和损坏的患者，治疗时间相对较长。药物选择也较为重要，若患者无禁忌证则可口服药物和系统性进行治疗，避免新生指甲受到真菌感染，从而达到治愈目的。

患者一旦确诊灰指甲，通常就要给予系统治疗。如果患者想彻底治愈，常用治疗方法有以下几种：1、口服药物：给予患者系统口服抗真菌药物，如伊曲康唑、氟康唑等，一定要口服3-4个月，进行系统的治疗；2、外用药物：患者还要外用抗真菌的外用药，如特比萘芬、阿莫罗芬等。阿莫罗芬有一种剂型称为阿莫罗芬搽剂，专门针对灰指甲而设置，药物可以与角蛋白密切结合，可以长期起到抗真菌的作用。外用治疗灰指甲的外用药时，患者的趾甲如果较厚，建议患者一定要将趾甲锉薄、剪短。如果患者不将趾甲锉薄、剪短，直接将外用药涂上去，通常达不到治疗效果，因为此时药物不能较好地吸收。所以患者口服抗真菌药物和外用抗真菌药物时，均需坚持治疗3-4个月，同时再观察2-3个月。经过长时间的治疗，患者脚上的灰指甲才可以彻底祛除。口服药及外用药联合起来，才能达到理想的治疗效果。

灰指甲治疗主要是抗真菌治疗，可以是外用药或内用药，对于甲癣来讲，以内用药为主，可以口服伊曲康唑胶囊，其用于各种真菌所引起的甲损伤。该药为脂溶性，和食物一起吃或者吃完食物吃效果比较好。服用21天为一个疗程，手部甲病需要2-3个疗程，足趾甲病需要3-4个疗程。口服特比萘芬片连续服用，该药不受食物影响，与其它药物相互作用少，比较安全，耐受性比较好。氟康唑主要用于念珠菌感染所引起的甲癣，给药比较方便，手指甲要用3-6个月，脚趾甲要用6-9个月，治愈率低于特比萘芬和伊曲康唑，一般不推荐为一线用药。 甲真菌病治疗应该早期、足量、足疗程，同时要监测肝肾功能变化，避免药物之间的相互作用。外用药物可以用阿莫罗芬搽剂，适合口服有禁忌症的患者或者肝肾功能有损伤的患者，或者浅表性白甲、远端侧位甲下型甲病，损伤面积＜甲板1/3的患者。外用和内服可以联合应用，这样可以提高疗效。

甲癣俗称灰指甲，是由于皮肤癣菌侵犯指甲引起的一种浅表的真菌感染性皮肤病，甲癣有传染性。其治疗方法具体如下： 1、如果面积比较小，累及的指甲比较局限，可以首选外用药物，如环吡酮胺软膏，阿莫罗芬软膏，或者是擦剂都是可以通过外用来治疗甲癣。甲癣的治疗比较特殊，因为这种单纯的外用可能渗透到甲板的效果有限，所以建议患者往往要做指甲清理，用指甲锉小心的锉肥厚的患甲，再涂抹药膏或者是溶液，涂抹后可以自然干燥。药膏可能需要用保鲜膜封包促进抗真菌的渗透，达到治疗的目的； 2、如果严重，累及到指甲比较多，就要在医生的指导下选择口服抗真菌的药物，常用特比萘芬和伊曲康唑。 不同的抗真菌药物的适应症和禁忌症不同，服用剂量和疗程也是不同，手指甲和脚趾甲的疗程也不同，所以一定要在医生的指导下去合理的选用。

男性与女性股癣治疗方法相同，可选择咪康唑、酮康唑、益康唑、特比萘芬或环吡酮胺等抗真菌类药物外用，足量、足疗程外用后可以达到基本治愈效果。患者坚持使用2-4周可基本缓解股癣症状，但同时还需治疗足癣、灰指甲或甲癣等自身股癣来源疾病。若单纯治疗股癣而不治疗上述疾病，可能次年又会再次出现复发情况。因此，足癣患者需外用抗真菌药物4周，而甲癣患者需口服药物坚持3-4个月。男性股癣是浅部真菌感染之一，是由于皮肤癣菌感染大腿根部、生殖器区域以及腹股沟区域时所造成的症状。股癣皮肤癣菌来源于患者自身，此类男性患者均有足癣或灰指甲等疾病病史，当夏季排汗较多时真菌从自身播散至大腿根部、腹股沟从而引起股癣，表现为腹股沟皮肤出现小丘疹、红斑并伴有脱屑和瘙痒症状。通常不会引起阴囊改变，若患者阴囊部位也出现此类症状则需考虑是否存在湿疹。

灰指甲在临床上称为甲癣，属于真菌感染所引起的甲板或甲床的疾病，典型临床症状在早期会出现甲变形、甲变白，或者甲发黄，并且随着时间延长，指甲可以逐渐变厚。正常人群中大概有10%的比例，可以患有甲癣，特别是脚癣，其发病率会比手指甲的甲癣高出大概10倍。而甲癣如果想要彻底治疗，通常需要进行局部治疗和全身治疗，常见如下：一、药物治疗：选用何种药物，以及疗程、剂量等，均应按照医嘱执行，才能彻底根治甲癣。治疗期间还需注意治疗脚趾甲甲癣的药物应用时间，可能会比治疗手指甲的甲癣，大概长3个月。1、局部治疗：即外用治疗，可以选用常见的外用抗真菌药物，例如阿莫罗芬搽剂等。在使用阿莫罗芬搽剂外涂前，对于比较厚的指甲，或甲癣，建议用工具将其搓平、搓薄，可以使药物更好渗透；2、全身治疗：对于已经存在多个指甲受损的情况，可能外用效果较差，便建议口服药物，如使用伊曲康唑间歇性冲击疗法，餐后立即服用可以达到较好效果，或口服特比萘芬，连服6周到3个月，还可以选择口服氟康唑，连服3-9个月。二、一般治疗：除应用药物治疗外，在日常生活中，患者还应注意手、脚的卫生，并养成良好卫生习惯，包括不与他人共用拖鞋，以及不与他人共用脚盆、毛巾等，并且洗脚以后，需要将脚缝擦洗干净等。

口服特比萘芬片对治疗灰指甲有效，但是外用的特比萘芬软膏，对于灰指甲的治疗没有任何治疗效果。特比萘芬是广谱的抗真菌药物，分为口服药和外用药两种剂型，口服药能够达到灰指甲的部位，发挥抗真菌的功效，健康的指甲不断长出来，逐渐代替损害的灰指甲，达到逐渐痊愈的目的。这个治疗有疗程，手上的灰指甲大概需要平均12周的时间，脚上的灰指甲大概需要平均16周的时间。在治疗期间要注意尽量服用高蛋白饮食，才能够促进指甲生长，协助特比萘芬更好治愈灰指甲。另外特比萘芬软膏对于足癣、手癣、股癣等皮肤的真菌感染非常有效，但是对于指甲的感染没有效果。因为指甲的感染在甲板的下边，也就是说在指甲的下边有真菌，涂在指甲表面的抗真菌药物达不到抗真菌的效果。所以治疗灰指甲，只能是口服药物，才能够达到治愈效果，而外用药就没有效果。

如果灰指甲空了以后，需要用外用药，这时可以把不正常的指甲尽量剪掉锉掉，再涂上外用药或泡药水，这时把不正常的指甲去掉了，药物会相对更容易渗透到指甲里面，自然药效会更加好。但是剪指甲时，要注意两边角落要剪好，不能剪得太短，不然指甲生长出来会往肉里面扎，形成嵌甲。如果治疗灰指甲时，仅仅只用口服药，这时剪不剪空掉的指甲，对整个治疗过程不受影响。如果要剪灰指甲，仅仅是因为空掉的指甲外翻翘起来以后，穿鞋子穿袜子时会钩住鞋子、钩住袜子，或因为鞋子挤压到不正常的指甲时会引起压迫，引起不舒服的感觉，可以把空掉的指甲剪掉。一般不需要剪除空掉的灰指甲。用外用药时剪除会有帮助。

高锰酸钾溶液泡脚对脚气有一定的治疗作用，但治疗灰指甲可能比较困难。脚气是由皮肤癣菌感染脚部皮肤所导致的病变，而灰指甲多数是由于皮肤癣菌等其他致病真菌感染甲板所导致的病变，一般脚气、灰指甲均是使用抗真菌药物治疗。高锰酸钾属于一种强氧化剂，也是一种化学药品，一般稀释成一定浓度之后可以用于皮肤黏膜表面，起到杀菌、抗炎作用，对于细菌、病毒、真菌均有较强的抑制和杀灭作用，所以使用高锰酸钾溶液治疗脚气有一定的效果。配制成一定的浓度，比如1∶(5000-8000)，对皮肤一般没有太大的刺激，同时也能发挥抑制真菌的作用。但是灰指甲结构特殊，指甲甲板较厚，一般的药物很难渗透进甲板，将甲板内的真菌杀灭，灰指甲可以使用口服或者外用抗真菌药治疗，比如阿莫罗芬搽剂等，其穿透力比较强。