江雪娟

月经隔十几天又来，临床多数考虑患者排卵期出血，此类情况一般发生在月经来潮中期，主要是由于体内雌激素水平一过性下降导致部分子宫内膜脱落，出现阴道少量出血。患者排卵后雌激素水平逐渐升高，此时阴道出血多数可以自行停止，排卵期出血一般量较少，通常在持续3-5天以后可以自行干净。如果持续发生超过3个月建议到医院进行妇科检查及B超，排除其它异常情况，因为宫颈息肉、子宫内膜息肉会出现月经隔十几天又来的情况。 排卵期出血如果频繁发生，可以在月经后半期补充孕激素治疗，同时还要注意休息、注意保暖、避免进食生冷刺激食物、保持充足睡眠。因此出现月经不调、异常出血，或周期紊乱情况需要及早就诊，医生会根据检查情况进行相应治疗。

不孕不育检查需要男女双方共同参与，双方都要询问病史。女性着重了解月经情况，既往怀孕生育情况、妇科检查以及妇科相关手术史。男方必须进行精液检查，包括精子数量、精子浓度、精子活性等。女方需要检查项目相对较多，包括实验室检查，如阴道分泌物，包括白带常规、非淋、宫颈癌筛查等。内分泌激素检查包括性激素六项、抗苗勒氏管激素、甲状腺激素等，优生四项，不孕相关抗体检查，同型半胱氨酸等。B超检查主要了解子宫内膜、子宫附件以及卵巢排卵情况。 上述检查如果都没有发现异常，一对夫妻如果正常性生活没有避孕情况下，试孕一年没有怀孕需要进行输卵管造影检查，明确有无输卵管堵塞。检查结果如果提示输卵管积水、粘连较严重，需要进一步进行宫腹腔镜手术，部分患者存在多次自然流产病史，夫妻双方还要进行染色体检查，具体项目医生会结合每对夫妻具体情况，针对性进行选择相应检查项目。

卵子无法长大的原因较多，常见原因包括卵巢早衰、多囊卵巢综合征、内分泌功能障碍等。女性卵巢出现功能衰退时，会影响女性体内雌孕激素分泌过低，从而出现卵泡发育不良无法长大现象，影响患者正常受孕。多囊卵巢综合征是导致卵泡无法长大常见原因，此类女性临床表现双侧卵巢体积虽大，且有多个小卵泡，但每个月都没有成熟卵泡发育。 内分泌疾病，如先天性肾上腺皮质增生和甲状腺功能异常等都会影响卵泡发育。部分女性由于过度节食导致气血过于虚弱营养不良，影响卵泡正常发育。因此出现卵泡发育不良不必过于担心，因为目前临床可用药物诱导方式进行促卵泡生长和促排卵治疗，常用药物包括氯米芬、来曲唑等。因此当患者出现月经异常或一年以上夫妻正常性生活没有怀孕时，建议尽早到医院检查，医生会根据患者具体情况做出相应指导及治疗。

成熟卵子直径一般都可以达到18-25mm，此时卵泡会自然排出，但存在个体差异，部分卵泡长到15mm时会释放卵子，部分卵泡长到25mm时才会释放卵子，因此临床可以通过B超监测方法观察卵泡。正常每个月经周期开始都会有多个卵泡同时发育，但一般仅有1个卵泡发育成熟，称为优势卵泡，其余卵泡都会出现相继闭锁。 卵泡直径达到18mm时说明已经成熟，随时可能会发生排卵。月经周期较规律女性一般建议在患者月经来潮第10-12天开始监测卵泡，正常情况下卵泡以每天2mm速度生长，如果监测到卵泡长到18mm时指导患者进行同房会增加受孕几率。所以当患者夫妻性生活正常，未避孕1年没有怀孕时建议尽早到医院检查，医生会通过监测卵泡指导试孕帮助患者尽快怀孕。

子宫内膜息肉会导致不规则阴道出血发生，子宫内膜息肉是指借由细长的蒂附着于子宫壁的一种肿物，一般是由于慢性内膜炎刺激所引起。在息肉刺激作用下可能会出现不规则的阴道出血症状。此外子宫内膜面积增大以及子宫内膜过度增生可能会出现月经紊乱、经期延长、经量增多、痛经、白带增多以及夹带血丝情况，部分患者可能在夫妻同房或用力排便时容易出现接触性出血。部分息肉蒂较细长，会从宫腔掉出宫颈管外，此类息肉容易继发感染、坏死，甚至出现恶臭血性分泌物。 除慢性炎症外，过高的雌激素水平容易导致子宫内膜息肉发生，临床检查发现子宫内膜息肉时，需要及时配合医生采取药物进行治疗，部分大息肉医生可能还会采取手术治疗，息肉一般采取在宫腔镜下进行手术。部分挂出阴道外的息肉可以在进行妇科检查时及时摘掉，因此患者出现月经异常或B超检查存在子宫内膜息肉时，建议患者及早就医，以免延误治疗。

一般临床常见子宫内膜息肉引起月经改变，70%-90%子宫内膜息肉患者表现为经间期出血、月经量过多、经期延长、不规则阴道出血或腹部疼痛症状。如果子宫内膜息肉较大突出于宫颈管以外，可能会继发感染、坏死引起恶臭血性分泌物。如果不及时进行治疗会导致息肉有所增大，从而影响到患者受孕能力，有时还会诱发癌变可能。因此发现病因以后需要做到早发现、早治疗，必要时可以选择手术切除进行治疗。 手术一般选择宫腔镜，宫腔镜能够在直视下将病灶彻底切除，预后良好。但需要注意子宫内膜息肉容易复发，治疗后需要定期复查。因为部分单发较小子宫内膜息肉无明显症状，只在超声检查、诊刮或切除子宫后剖视标本时发现。因此患者存在月经期改变或B超检查发现异常时，建议患者需要急诊就诊，医生会根据具体情况进行相应治疗和指导。

子宫肌瘤可以采取保守治疗或手术治疗，因为肌瘤可以生长于子宫不同位置，大小不一。如果子宫肌瘤较小，尤其直径＜5cm或位置靠近浆膜下且无症状患者可以不治疗，接近围绝经期女性因为绝经后肌瘤毒素可以缩小或症状消失，此时子宫肌瘤如果较小，可以每间隔3-6个月复查1次。 子宫肌瘤还可以选择药物治疗，药物治疗主要适用于症状较轻，年龄较小或全身情况不宜手术治疗患者。如果子宫肌瘤＞5cm或增长速度快，怀疑肉瘤变或子宫肌瘤导致月经量增多导致贫血，子宫肌瘤体积大向前压迫膀胱导致尿频或向后压迫直肠导致便秘患者，以及部分子宫肌瘤大导致不孕或反复流产患者，需要及时进行手术治疗。医生会根据患者肌瘤大小、位置以及有无肌瘤导致临床症状进行分析，手术可以经患者腹部或经阴道或经宫腔镜及腹腔镜进行治疗。

子宫肌瘤32×34mm属于较小子宫肌瘤，平时注意观察，无需担心，一般情况此类肌瘤不会影响到月经，只要定期复查即可，无需药物治疗，绝经后部分小肌瘤可能自行萎缩消失。若肌瘤虽然生长较小，但位置较特殊，如位于宫腔内部靠近黏膜位置需要处理，因为黏膜下肌瘤即使体积较小可能引起患者阴道出血，会继发不孕或流产等情况。此时需要考虑微创手术治疗，可以在宫腔镜下进行子宫肌瘤切除，手术以后应用3-5天消炎药物以及促进子宫内膜生长药物即可。 如果子宫肌瘤超过50mm且无任何症状可以观察，超过50mm有症状肌瘤引起压迫症状导致下腹不适感或子宫肌瘤迅速增大，则怀疑恶变可能，采取手术治疗较为适宜。

子宫肌瘤微创手术后需要注意和避免术后并发症，主要注意以下几点： 1、建议劳逸结合，保证充分休息、睡眠充足，平时进行适当运动，运动量避免过大，避免重体力劳动； 2、饮食一般无特殊要求，鸡、鸭、鱼、肉等都可以正常食用，但避免进食辛辣、生冷、刺激性和过于油腻食物，还需要忌烟和酒。如果术后肠功能较弱，饮食以容易消化食物为主； 3、术后如果阴道出血偏多，可遵医嘱给予对症止血治疗，因为术后还要预防感染，如果出现发热应及时查明原因进行针对性处理； 4、如果存在生育打算，建议术后还需要避孕。若肌瘤没有靠近子宫内膜，术后需要避孕半年； 5、子宫肌瘤剔除术后存在一定概率复发，因此术后还需要定期检查，1-3个月到医院复查1次。检查项目主要包括妇科检查、子宫附件B超等； 6、术后需要密切观察切口愈合情况，出现异常应该尽快到医院就诊检查。

子宫肌瘤对胎儿影响与肌瘤类型及大小有关，一般位于子宫黏膜下的肌瘤对胎儿影响相对较大，因为黏膜下肌瘤位于子宫腔内部，容易影响到受精卵着床，增加早期流产风险。大部分小的子宫肌瘤对胎儿无影响，较大肌瘤特别是肌壁间子宫肌瘤可能会使整个宫腔变形或内膜供血不足发生流产，生长位置较低的肌瘤，如位于子宫下段肌瘤，在孕晚期可能使妊娠后期及分娩时出现胎位异常、胎盘低置或前置、产道梗阻情况。胎儿娩出以后容易发生胎盘粘连、子宫收缩不良，导致产后出血等情况。 如果肌瘤阻碍胎儿下降，此时可能容易造成难产，增加剖宫产概率。怀孕期间需要注意观察身体情况，如果整个孕期出现出血问题需要引起重视，早期可能会出现先兆流产需要保胎。一般肌瘤不会造成明显影响，大部分肌瘤患者在分娩后很快出现明显缩小，孕期只要定期复查即可。