杨志忠

传统腹壁疝手术是通过自身组织硬拉到一起，填充到腹壁缺损处。原来的腹壁疝手术，即传统手术，基本上像缝衣服一样硬揪在一起，手术以后其张力较大，而且通过腹压的增加，复发几率较高。但是自从进入上世纪80年代，研制出补片，该补片相当于补衣服的补丁。 腹壁疝修补，实际上是补洞，用该补丁补到薄弱区域，降低其张力，复发几率明显减轻。但是补片的位置应正确，一定要超过该口的2cm以上，防止补片形成皱褶，且一定要铺平，四周要固定到位。如果不能固定到位，周围卷起，特别是边缘卷起，腹腔脏器会通过其他区域，即卷起来的位置穿出，则会导致复发。 因此，手术以后应交代患者避免重体力劳动，避免剧烈咳嗽等高腹压运动。到目前为止，腹壁疝通过以上手术治疗，特别是无张力疝修补手术以后，复发几率通常可控制在1%以下。

腹部外伤，首先应判断损伤部位是开放性损伤，还是闭合性损伤，是腹壁损伤还是腹腔内脏损伤。如果是内脏损伤，问题则比较严重。开放性损伤是由于腹壁有伤口，所以即使涉及到症状，但是诊断比较明确。但是闭合性损伤体表没有伤口，确定对有内脏有损伤有时比较困难，如果不能早期诊断内脏损伤，会延误手术时机，导致严重后果。 患者应详细询问病史和发病过程，仔细进行体格检查，到医院以后要进一步严密检查，包括做CT、核磁共振，判断外伤类型，是腹壁损伤还是内脏损伤。如果发生内脏损伤，应查明具体是哪个脏器损伤，例如脾脏、肝脏、胰腺、肾脏、实质脏器或者胃、小肠、结肠这些空腔脏器发生损伤，有部分腹部内脏损伤比较隐匿，比如十二指肠、胰腺，其都位于腹膜后边，所以检查相对比较困难。必要时应急诊进行腹腔镜探查或者剖腹探查，探查应严密、周全，明确损伤脏器、及时进行处理。

腹部外伤以后会发生大量出血，人体正常血液会丢失，造成血容量不足，导致血压下降。血压下降以后，使各个脏器的供血不足，进而出现不同程度的损伤，引起出血性休克。临床对出血性休克患者进行抢救和救治时，首先需辨明出血部位，需尽快止住活动性出血。 止血是制止休克发生、发展最为重要的措施，压迫止血是最可行有效措施，止血带也十分有效，并且及时稳定住下降血压，使血压维持到一定范围之内，确保气道通畅。因为气道通畅是给氧的基本条件，对于严重休克和循环衰竭的患者，一定要进行气管插管，给予机械通气，还应尽快建立静脉输液通道，给予快速大量补液，补一定量胶体液或者晶体液；对于严重休克的患者，最好时输血纠正休克。

直肠是大肠的末段，长约15-16cm，位于骨盆内上边平第3骶椎处和乙状结肠相连，向下通过骶尾骨的前方向下前行，穿过盆膈，下端止于肛门。其上面是乙状结肠一部分，是大肠的最末端，因此该处相对垂直向下，所以称作直肠。 直肠和盆腔脏器的比邻关系男女是不同的，女的前面有子宫、阴道、膀胱、阴道后穹窿，直肠和子宫之间有凹陷，即直肠子宫陷凹。直肠、子宫、阴道之间还有个隔，所以直肠肿瘤可侵犯到阴道和子宫，但是子宫肿瘤也可侵犯到直肠。因此，临床上指诊时可经过肛门触及到子宫和阴道情况，也可做肛门和直肠两个手指都伸进去，即做双合诊，其可以了解肿瘤的大小和侵犯情况。

直肠黏膜脱垂以后，通常成人特别是不完全脱垂或者轻度脱垂的情况下，如果括约肌张力正常或者稍弱时，只需要做痔的切除、套扎，或者做硬化剂注射治疗即可，这样恢复会很快，约3-5天时间。如果括约肌松弛，可以考虑做肛门环缩手术或者括约肌成形手术。 成人如果是完全性直肠脱垂治疗，就以手术为主，手术途径可经腹做，也可经会阴做，也可经腹和会阴联合做，也可经过骶前间隙去做，所以手术方法比较多。这些手术方法各有各的优点，但是没有一种手术方法可适用于所有患者，有时同一个患者往往需要多种手术方法来解决，不同手术方式，其手术恢复时间不一样。 直肠黏膜脱垂手术，手术以后一定要饮用蓖麻油，避免长时间大便引起的用力、腹压增加。其会引起肠管水肿，对于直肠黏膜的脱垂伤口愈合不利，而且病人要少活动、静躺休息，对于术后彻底的康复极为有利。如果手术以后患者活动加强，做剧烈活动或者腹压增加，使治疗的创面分离，其会引起出血，所以直肠黏膜手术以后，刀口通常10天左右愈合；如果完全恢复，多数需要3-4周时间。

腹壁疝手术通常后遗症通常是四个方面，具体如下： 1、阴囊肿胀：肿胀分血肿和水肿，原因是术中止血不彻底，疝囊壁继续分泌黏液，有些网片或者腹横筋膜、腹膜外存在一定腔隙，所以会造成血肿或者水肿；预防方法有术中必须精细解剖，而且应彻底止血，小疝囊可完整剥离下来。如果是大疝囊，剥离后残端必须充分敞开，所以术中止血就非常重要；手术后腹壁伤口必须压迫6-12小时，通过压迫止血； 2、局部产生硬块或者异物感：因为补片毕竟是填充异物，其成纤维细胞进入补片的网片里或者网塞里会造成局部硬块；术后血肿，短期内机化还没有完全吸收，随着时间推移，大多数都能自行消失； 3、顽固性疼痛：该疼痛可能是手术过程中牵拉或者损伤到神经，该神经是髂腹下神经和髂腹股沟神经、生殖神经等很多神经，如果牵拉或者损伤这些神经，会引起局部疼痛； 4、手术操作对会阴的副损伤：因为此处多数都存在精索、输精管，如果发现精索损伤，则会影响睾丸血运，会造成睾丸萎缩，甚至会影响患者生育能力。

腹壁疝是腹腔内脏器连同腹膜，经过腹部薄弱区域和裂孔向外突出引起。其包括三个方面，即腹壁疝必须有裂隙和先天裂口、腹压必须得增加、突出。所以最常见是腹股沟区域的腹股沟疝。其它还包括股疝、脐疝、白线疝、切口疝等。正常人的腹壁有先天薄弱区域，腹股沟管和股管会引起腹股沟疝和股疝。有些部位普遍会先天性发育不足或者缺陷，比如脐环处，有时有闭锁不全，或者腹白线先天缺损，腹白线是上腹正中位置。 手术切口、外伤会造成腹壁损伤，老年肌肉萎缩造成腹壁肌肉薄弱等，都会发生腹壁疝最常见的因素。脱出的东西大多是以小肠为多，还有大肠、大网膜等，因为这些东西摸起来感觉比较柔软，所以腹壁疝的诊断主要靠症状和体格检查。腹壁疝多数是时大时小的肿块，该肿块站立时，憋气、咳嗽，增加腹压时，肿块会越来越大。如果平卧、躺下，腹部肿块可自行消失，有可能手一按就会消失。患者早期没有明显症状，主要症状是特征性肿块发生，所以往往需要做辅助检查，比如彩超、CT、磁共振检查，这些方法也能帮助明确诊断腹壁疝。

直肠息肉是直肠黏膜表面向肠腔内突出、隆起性病变，多见黏膜慢性炎症引起的局部黏膜增生、肥厚形成，也可以是腺瘤、错构瘤等肿瘤形成。所以该息肉也可以单发，也可以几个或几十个多发。有带蒂的，少数有广基的，所以其发病率随着年龄的增加会升高，多数见于40岁以上的成年人，男性稍多于女性。常见的息肉有增生性息肉、炎性息肉、儿童直肠息肉、腺瘤性息肉、乳头状瘤。因此常见于家族性息肉病，这些都是息肉发生的原因。 大多数息肉样腺瘤主要是外科切除、肠镜下套扎手术，或者用电烧直接烧掉。无蒂、小息肉可直接用电烧直接烧掉。但是炎性息肉和青少年性直肠息肉、错构瘤性息肉，可通过内镜灼烧或者切除手术，通常术后恢复较好。家族性息肉病多数属于腺瘤样的，容易癌变，所以多数主张用结肠区段切除手术。息肉大多数都是良性，外科手术或者经内镜治疗以后预后都比较良好，但是其容易复发，部分息肉可恶变，所以发现息肉应尽早处理。

直肠黏膜脱垂诊断通过两种方式进行检查，具体如下： 1、指诊，即肛诊，指诊时手可以触摸到很多皱襞，就像麻团一样，而且手指进肠壁时会不顺畅，慢慢蠕动才能进去，有时堵到肛门边上都进不去，这也是诊断直肠黏膜脱垂的初步诊断； 2、肛门镜检查，做肛门镜时会发现，直肠黏膜特别松弛，都堆砌到、压迫到肛门镜边缘，而且直肠黏膜有水肿，这是判断直肠黏膜脱出的主要方法。有些直肠黏膜脱垂特别明显，基本上脱到使劲用力或蹲下用力时，直肠黏膜直接脱出肛门外，肉眼就能看到，这样诊断就更明显。但是有些直肠黏膜脱垂还要做深一步的检查，包括排便造影、肠镜及各项检查，才能进一步诊断。

术前2-3天，麻醉医师会探视病人，经常会发生，特别是儿童家长会询问，是否可以进食。但是麻醉医生会明确告知，这是完全不可以的，因为没有麻醉时，人类具有正常的咳嗽和吞咽功能。但在麻醉状态下，该功能会减弱，有的会丧失，所以麻醉插管或者手术操作本身会诱发患者胃内容物反流，即呕出或者吐出。 一旦胃里的食物、水呛咳到气管中，轻者会引起坠积性肺炎，重者会引起气道阻塞，导致窒息，直接危及患者生命。因此，必须严格遵照医嘱，术前6-8小时禁食、4小时禁水。随着ERAS理念，即快速康复理念的增加，禁食水的时间在缩短，但是手术之前绝对不能进食、饮水。