杜佳辉

传统治疗本病的方法，多采用脓液引流、抗感染和营养支持等保守治疗。目前临床治疗本病时，多采用手术治疗，以清除病灶。常规的开胸手术由于具有切口较大、术中出血量较多、患者恢复较慢，且术后引流不佳可形成再次包裹性积液等缺点，因此在临床应用中效果不甚理想。随着微创纤维镜技术的不断发展，胸腔手术中也开始广泛使用胸腔镜。胸腔镜下手术视野清晰，能够彻底地将脓液、纤维板等清除。另外胸腔镜手术对于肺组织的损伤较小，术中可以对肺叶间的积液进行及时清理，并防止术后积液。此外，在胸腔镜的引导下，可使用生理盐水将脓液彻底排出，并及时清除坏死组织。胸腔镜手术治疗的急性脓胸患者可以显著缩短手术时间、术后拔管时间、住院时间、术后抗生素使用时间，并减少术中的出血量。多项研究均证实，微创手术治疗急性脓胸是安全有效的。

急性脓胸的治疗原则为抗感染、排尽脓液、促进肺不张，以消灭脓腔。一般治疗，包括加强营养、补充血浆或白蛋白、维持水电解质和酸碱平衡，及对症处理。抗菌药物治疗，根据脓腔液或血培养结果、药敏试验的结果，选择有效的抗生药物治疗。一般采用联合、足量的静脉内全身用药。特殊菌种，如结核菌、真菌、放线菌等，应给予有效的抗痨方案和抗真菌治疗。脓胸的局部处理，一是要及早穿刺排脓。消灭脓腔是控制感染的关键。穿刺引流脓液不佳、病情进展、脓毒血症明显者，或合并支气管胸膜瘘、食管胸膜瘘的脓胸或脓气胸，可在局麻下做闭式引流。也可采用抗生素的注入治疗，脓腔消失后拔管。慢性脓性的治疗原则是改善患者的全身状况，排除造成慢性脓胸的原因，闭合脓腔，消除感染。具体措施包括纠正贫血与营养不良、改善全身营养状况。贫血严重的患者，可少量多次输血，改善原有胸腔引流，使引流更通畅，为以后的手术创造条件，部分患者可因此得以闭合脓腔。其次，可施行胸膜纤维板剥脱术，剥除壁层和脏层胸膜上的纤维板，使肺组织从纤维板的束缚中游离出来，重新扩张，不仅消除脓腔，而且还能改善肺的通气功能，这是最理想的手术。胸膜肺切除术适用于慢性脓胸合并广泛而严重的肺内病变，如空洞、器官和支气管高度狭窄等。

病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液，积聚在胸膜腔内形成化脓性感染，称为脓胸。脓胸根据病程长短可分为急性和慢性。急性脓胸经历6-8周未能及时治愈，转入慢性期，形成慢性脓胸。脓胸按照病原菌可分为化脓性、结核性和特殊性病原性脓胸。按照波及的范围，又可分为全脓胸和局限性脓胸。脓胸继发于肺部感染时，通常都有急性肺炎的病史，当肺炎引起的发热等症状逐渐好转后，患者再次出现高热、胸痛、大汗和咳嗽加剧等症状。如果为肺脓肿破溃引起的急性脓胸病例，常有突发性的剧烈胸痛、高热和呼吸困难等症状，有时还有发绀和休克症状。如果发生支气管胸膜瘘，会突然咳大量脓痰，有时出现血性痰。脓胸急性期患者呈急性面容，有时不能平卧，患侧呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音明显降低或消失。

在抗生素问世之前，肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌是脓胸的主要致病菌。现在较为多见的致病菌为葡萄球菌和某些革兰氏阴性杆菌，如克雷伯杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等，也可为结核菌、阿米巴原虫和放线菌等特殊病原微生物感染。根据致病菌感染的不同，对于急性脓胸治疗的选择方案也有不同。急性脓胸的治疗原则以抗感染、排除脓液、促进肺不张、消灭脓腔为主要原则。一般治疗包括加强营养、补充血浆白蛋白等基础处理。对于抗菌药物的选择，是根据脓胸和血培养的结果和药敏试验的结果而定，应选择有效的抗菌药或者比较广谱的抗生素。而对于一些特殊感染，比如结核、真菌等，要选用有效的抗痨治疗方案和抗真菌治疗方案。

膈疝的发生原因，多是由于腹腔内压力增高，使腹腔内脏器或者组织疝入胸腔所导致，所以膈疝手术以后，要尽量减少腹内压增高的动作。膈疝手术以后并没有特殊的注意事项，与常规手术以后的注意事项基本类似。 1、术后要进行胃肠的减压，比如留置胃管，营养管等，以加强营养支持，避免腹腔腹内压增高等，防止短期内出现膈疝的复发； 2、膈疝手术以后要做好护理工作，术后要多注意休息，不要做剧烈的运动，尤其是会引起腹内压骤升的运动； 3、饮食上要以高蛋白、富含维生素的食物为主，原则上是多吃蔬菜，多吃水果，以及一些清淡的食物。减少辛辣刺激的，比如可引起剧烈咳嗽的食物； 4、术后，尤其是在术后早期，要避免提重物，胸腹部挤压等动作，减少腹腔或者胸腔内压力的变化。

膈疝是内疝的一种，系腹腔内或腹膜后脏器或组织通过横膈的先天性或获得性缺陷，比如创伤性裂口进入胸腔内，而形成膈疝，以食管裂孔疝最多见，其次为创伤性和先天性膈疝。其中先天性膈疝是一种较少见的疾病，常见为胸腹裂孔疝和胸骨旁疝，而膈肌中心部和心包部膈疝比较罕见。膈疝的症状常不典型，使迟发性膈疝得不到早期诊断，早期治疗，并且疝入的器官可发生绞窄，甚至坏死，患病率和病死率均大大增加。膈疝的临床表现多种多样，与其类型、移位腹腔脏器的性质、数量和速度、空腔内脏是否并发扭曲或狭窄，以及肺发育不良的严重程度有关，可表现为呼吸系统或消化系统症状，也可以无任何临床症状，以胸痛为主要表现，常伴有腹痛、恶心、呕吐、便秘或呼吸困难等。以腹痛为主要表现时，伴有呼吸急促或恶心呕吐、腹胀、停止排便等，也可以有腹痛、恶心，或上腹痛、消化道出血、咳嗽咳痰、胸闷等为首诊症状。部分患者无症状，在诊治其他疾病时发现。

膈疝的治疗，根据分类而有区别。成年人的食管裂孔疝往往症状不重，无消化道梗阻症状，可以保守治疗。保守治疗包括减肥、不饱食。睡觉宜头高位或右侧卧位，减少腹腔内压力，酌情使用抑酸药，及保护胃黏膜的药物。先天性膈疝常因疝孔较大、疝内容物较多，原则上均应手术治疗。但特别要一提的是婴幼儿膈疝，尤其是胸腹裂孔疝，往往合并肺发育不良。患儿年龄越小，病情越重。目前认为病死率的主要相关因素是肺发育发育不全，以及持续性肺动脉高压。因此手术时机的选择，应从尽早急诊手术转为改善肺功能，降低肺动脉压力后，再择期手术。创伤性膈疝原则上是早期发现、早期诊断、尽早采取手术治疗。膈疝的外科治疗原则为回纳疝囊，修补膈肌薄弱处。近几年随着胸腔镜技术的应用发展和成熟，不少学者都已经尝试将胸腔镜技术应用于膈疝的外科治疗中。