李寒梅

胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧，危及其健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生在分娩期，慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期。急性胎儿窘迫常见因素有以下几个方面： 1、前置胎盘、胎盘早剥、脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带过短，或者脐带附着于胎膜上，即翻转胎盘； 2、母体各种原因导致严重循环障碍，导致胎盘灌注急剧减少； 3、母体宫缩过强或者不协调宫缩； 4、孕妇使用麻醉药物或者镇静剂过量抑制了呼吸。 慢性胎儿窘迫常见的因素有以下几点： 1、母体先心病、肺部感染、慢性肺功能不全、重度贫血等，使母体血液含氧量不足； 2、妊高症、糖尿病、过期妊娠等，使胎盘血液灌注不足； 3、胎儿本身严重心血管疾病； 4、宫内感染导致胎儿运输及应用氧能力下降。

从定义上来说差一天37周算早产，关键点在于核对孕周，对于月经周期不规则的孕妇，核对孕周评估孕龄尤其重要。如果孕妇月经很规则，早期超声、孕中期超声提示宝宝生长发育和孕妇孕周相符，37周之前从定义上来说算早产。 但如果月经周期不规律，甚至记错月经时间，或者是多次超声提示宝宝大小与孕周不相符的情况，医生就会推算预产期，推算预产期才是实际孕周。按末次月经算的37周不一定就是宝宝实际孕周，所以是否算早产一定要核实孕周。

早产是指妊娠满28周至不到37周期间分娩的情况，这个时期娩出的新生儿称早产儿，体重介于1000-2499g之间。早产儿会各个器官发育不够健全，出生孕周越小，早产儿体重会越轻，预后就会越差。 早产可以分为自发性早产和治疗性早产，在宫腔过度扩张如双胎羊水过多、母胎应激反应、宫内感染、胎膜早破、宫颈机能不全、子宫畸形等情况下，容易发生自发性早产。由于母体或胎儿健康原因不允许继续妊娠，因为继续妊娠对母儿都有风险的情况下，医生也会在未足月前建议采取引产或剖宫产终止妊娠的方式，来改善母儿预后，称为治疗性早产。如母亲发生早发型严重高血压疾病，母亲患先心病，心功能很差，胎儿有急性宫内窘迫，单绒单羊双胎出现脐带绕颈等情况，就要进行治疗性早产分娩。

孕妇耻骨联合疼痛一般与怀孕以后卵巢分泌骨盆松弛素有关。由于耻骨联合是由纤维软骨连接，怀孕以后变得松弛要为分娩做准备。同时孕期缺钙也会加重耻骨联合的松动，使疼痛加重。孕妇耻骨痛和分娩不存在必然联系。早产一般在双胎、羊水过多、宫内感染、胎膜早破、宫颈机能不全、子宫畸形等情况下发生。所以耻骨疼痛跟早产没有必然联系，但是找到耻骨疼痛原因很重要。

糖尿病不是剖宫产手术指征，有阴道分娩条件的孕妇会制定分娩计划，比如何时进行催生、进行引产，进入产程中要密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心情况，要避免产程延长。 糖尿病患者伴有微血管病变，比如眼底血管、肾血管等发生改变时，或者是合并了产科指征，比如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎儿有宫内缺氧、胎位异常时都会建议剖宫产分娩。在血糖控制不是很理想，胎儿又稍微偏大或者既往有死胎、死产史的孕妇，可以适当放宽剖宫产手术指征。

妊娠期糖尿病典型症状有三多一少，也就是多饮、多食、多尿。但在临床上大多数糖尿病妈妈没有明显三多一少症状，有的表现为外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，即霉菌性阴道炎；有的表现为宝宝羊水过多；有的表现为胎儿超过同期孕龄标准，也就是巨大胎儿。妊娠期糖尿病的诊断通常如下： 1、凡是有糖尿病家族史，孕前体重＞90kg，孕妇曾经有过多囊卵巢综合征，有不明原因流产、死胎病史，分娩过巨大儿或畸形胎儿病史等上述情况而本次怀孕胎儿又偏大，羊水又偏多的孕妇，应该警惕发生妊娠合并糖尿病； 2、如果孕妇具有高危因素，在24-28周时要检查空腹血糖，空腹血糖超过5.1mmol/L，可以诊断为妊娠期糖尿病； 3、如果空腹血糖正常，还需要做进一步糖耐量试验，也就是空腹血糖加上服糖后1小时、2小时血糖检测，三个时间点的血糖值只要有一项超过标准，就可以诊断为妊娠期糖尿病。 妊娠期糖尿病对母儿都有不利影响，如果诊断有妊娠期糖尿病，要从饮食、运动、药物等方面去监测治疗，使血糖趋于平稳，以避免更多并发症发生。

用子宫底高度可以估测胎儿大小和孕周，不同孕周子宫底增长速度不同，具体如下： 1、20-24周时增长速度较快，平均每周会增长1.6cm； 2、36-39周时增长速度减慢，平均每周增长0.25cm。 不同孕周时可用手测宫底高度，12周时大概在耻骨联合上2-3指，16周时在肚脐和耻骨之间，20周时在脐下1指，24周时在脐上1指，28周时在脐上3指，32周时在脐与剑突之间，36周时在剑突下2指。到40周时，由于胎头入盆下降等可以使宫底下降，宫底可以到脐与剑突之间或者略高一点。

妊娠合并心脏病可以引起孕妇肺动脉高压、缺氧和发绀、心律失常、心脏扩大、心力衰竭、肺水肿、细菌性心内膜炎、静脉栓塞和肺栓塞、心源性休克、猝死等。也会影响胎儿，会发生流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息等并发症，治疗心脏病的某些药物也可能对胎儿存在潜在毒性。 大多数先天性心脏病为多基因遗传，如果双亲中任何一方患有先心病，其后代发生先天性心脏病及其它畸形的概率增加五倍，比如室间隔缺损、肥厚型心肌病、马凡综合征等，均有较高遗传性。所以对于合并先心病的孕妇，在胎儿的检查中也要多次做B超，去排查上述心脏结构异常。

抽搐是妊高症发展到最严重阶段的症状，医学上也叫子痫，表现为全身抽搐、口吐白沫、面部充血、深昏迷，大概持续1-1.5分钟，此后抽搐会停止，但是患者仍然可能处于深昏迷，最后意识可以恢复，但是容易激惹烦躁。 子痫抽搐病情进展非常迅速，是造成母儿死亡最主要原因，应该积极处理救治。孕妇子痫抽搐还要与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别。病史、体格检查和部分辅助检查可以帮助鉴别，针对不同病因，抽搐治疗办法不一样。

妊娠合并心脏病的孕产妇死亡原因主要是心力衰竭，规范的孕期保健可以早期发现或者减少其发生。在妊娠期凡是不适合妊娠的心脏病孕妇，在孕早期可进行治疗性人工流产。对合并心脏病的孕妇，在妊娠期要加强孕期保健，产前检查次数要适当增加，32周后每周要产检1次，如果发现早期心衰应立即住院，孕期经过顺利的36-38周时也要提前住院待产。防治心力衰竭主要有以下几点： 1、要保证充分休息，注意高蛋白、高维生素饮食，要适当补充铁剂，适当限盐； 2、预防上呼吸道感染，纠正贫血，治疗心律失常，还要动态监测心脏功能，一旦发生急性心衰要进行多学科合作抢救； 3、在分娩过程中一定要加强心电监护，严密监测患者自觉症状、心肺情况，避免产程过长； 4、使用分娩镇痛，减轻疼痛对血流动力学影响； 5、对于有产科指征以及心功能在Ⅲ-Ⅳ级者，应该择期进行剖宫产； 6、胎儿娩出后，腹部要放置加压沙袋以防血容量骤升引起心衰； 7、如不适合怀孕，分娩时可行输卵管结扎术； 8、要限制液体入量，也要控制输液速度，以防心衰； 9、在抗生素使用方面，要用5-10天； 10、产后3天内要保证孕妇充分休息，要密切监护，预防产后出血、感染和血栓栓塞性疾病； 11、为了保障妈妈充分休息，预防心衰，也会建议人工喂养。