彭昱东

心脏支架手术虽然是创伤比较小的手术操作，但是由于它直接在心脏和大血管里面进行操作，一旦发生并发症，风险较高。比较常见的并发症，除了常规的穿刺感染、出血、麻醉意外、药物过敏反应以外，还有一些专属和特有的并发症或者风险，比如血管的并发症、心脏的冠脉夹层、冠脉穿孔、恶性心律失常等操作风险。在临床中比较常见，而且会尽量去规避。同时在术前给患者和家属进行谈话的过程中也会常规的谈到这一点，但是归根结底，最后都会告诉患者，冠脉介入手术操作很成熟，技术也很成熟，大可放心。 但是由于人体结构和构造，每个人的个体差异比较大，所以因人而异，有简单病变，也有复杂病变。若遇到复杂病变，风险比较高，会及时与患者和家属进行沟通，尽量共同规避风险。一旦发生这种风险，也会尽量用医疗水平和医疗技术去弥补，尽量减少对患者的损伤和创伤。

随着护理专业分级和亚专科的实施，有很多专业的护理人员会提供相关的医疗常识，包括在住院期间，有很多责任护士会耐心地讲解注意事项，要避免什么情况的发生，具体护理细节如下： 1、在ACS的患者住院期间，急性期护理，第一周要谨慎或者尽量延迟下床活动的时期，根据临床背景指导什么时候下床，什么时候进行日常活动； 2、稳定型心绞痛患者，除了饮食行为的指导，后期应进行心脏功能和心脏血管的康复治疗，提供饮食治疗，平时的体能锻炼，简单来说要做一些力所能及的体育锻炼。 若是稳定型心绞痛，可能在药物的支持下尽量的提高自己的活动耐力。若是ACS的患者，装了支架或者药物保守治疗的患者要做一些力所能及的活动，即活动强度和力度适合于自己情况。若平时做轻度体育锻炼，比如快走、慢跑、打太极、跳广场舞或者交谊舞类的活动能够耐受，对老年患者是最好的体育锻炼的方式。若装了支架，做了血运重建，可能能够承受更高级别的体育锻炼，甚至打乒乓球、游泳。 所有体育锻炼的前提，都是在没有觉得自己很累或者自己觉得能够耐受这种体力强度的情况下进行。若活动时发现自己有心绞痛或者不适，应及时停下来找医生咨询，提供更加细致的体育锻炼计划。

心脏支架手术是微创手术，传统的支架手术是从股动脉入路。因为股动脉粗大、路径较直，当时设计器械、指引导管，都是为股动脉设计。随着介入技术的进展，医生的手术技术进步，工程师设计的器械更为精良。为提高患者舒适度和就医满意度，从股动脉进步到了桡动脉路径。 因为桡动脉比较细小，对术者要求比较高，对器械精细度也要求高些。但是经过桡动脉入路以后，患者拔鞘以后能下床走路，能自己回去，更加舒适，患者接受程度要好。同时由于桡动脉穿刺比较浅表，有骨性标志作为支撑，压迫出血比较方便，所以带来血管并发症和后续并发症要轻。总之，医学在不断进步，器械不断在改良，从刚开始微创走向更进一步微创和舒适，这是医学发展的总趋势。

心脏支架是否是大手术，需要从两个层面来讲大和小的问题。在心脏里面的操作技术相对比较精细，所以是比较高层次的操作技能。但是从创伤角度来讲，因为其是比较微创的手术，所以相对来说操作创伤比较小。但是整个操作技能和要求从精细程度而言，属于比较高层次的操作过程。 因为冠脉的介入技术，是从周围大的动脉和静脉作为穿刺路径进行，所以创伤相对比较小。做了以后马上能够恢复自己的活动，从体能上面恢复也比较快，所以创伤比较小。与外科常规的开胸、开腹治疗相比，手术操作相对创伤小一些，但是因为涉及到操作技能和操作的精细程度比较高，所以对术者的要求比较高，一旦发生并发症，可能后果比较严重，所以对于操作的术者要求比较高，所以相对来说是比较大、比较精细的操作手术。

心脏支架手术后禁忌如下： 1、不能随便停药，这是最重要的，因为支架植入属于一个异物，需要用很多药物去干预，干预其各个不同环节来维护支架在体内存在，所以药物治疗是必不可少的，尤其是双抗的药物治疗、他汀类等药物治疗； 2、一定要改善自己以前不好的饮食、行为方式，包括吸烟、酗酒，还有熬夜、不规律服药史等，包括其它常见的危险因素，比如高血压、高血脂、糖尿病血糖水平的控制都必不可少； 3、饮食相对清淡，避免进食过于油腻的食物，比如动物内脏、动物油，若做菜时选择使用植物油，可能更为理想。

心脏支架虽然是异物，但是与普通外科器官移植手术相比，还称不上排斥，主要涉及到的问题是支架植入体内以后，因为是一个异物，会产生血小板活化和凝血瀑布激活，带来一些问题，比如支架血栓。支架有药物涂层，会有金属薄膜和药物涂层，需要长期通过药物来维护支架的存在。 所以老百姓讲的排斥，严格地讲应该属于器官排斥的层次，是对于其他人给予的器官和系统做出免疫反应，但是冠脉支架主要是针对异物的体内反应，所以不应称为排斥反应，而是应该称为支架异物维护和治疗。通常所说的药物维持，包括抗血小板药、抗凝药、他汀类、抗炎症药物的维持，以及微循环维持等治疗，给后续支架植入可提供强烈、有利的保驾护航作用。所以给予支架治疗、支架技术，患者能够走的更远。

冠心病的患者，一旦和医生接触以后，和主管医生建立了医疗联系以后，应该是长期和随时出现任何临床变化都应该与主管大夫或者手术大夫取得及时的沟通和联系。一旦认为心绞痛发作，往往是分为两种类别，即稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，如急性冠脉综合征ACS。 不稳定型心绞痛和ACS发作，一定要第一时间和医院或者临床大夫取得联系，要紧急处理。因为有一定风险，说明冠脉情况很不稳定，预后也不太好，随时都有发生急性心肌梗死或者恶性心律失常的潜在风险，所以不能够怠慢，不能够轻视。其他的则是稳定型心绞痛，稳定型心绞痛是在3个月以内发作的频率、发作性质和缓解方式没有任何变化，没有加重。发生稳定型心绞痛要尽早和临床大夫取得联系，指导用药调整和用药规范，必要情况下给予介入治疗。或者是做过冠脉支架的患者，应该及时复查冠脉造影。

从治疗原则而言，通常要求患者在出院之前给一个整体的临床评估，常规是1个月、3个月、半年、1年，这只是大致的节点。若患者在家里面发生有任何不适或者出现临床症状，应该随时找管床医生或者与术者取得联系。而且冠心病治疗讲究的是规范化、长期化和合理化治疗。 冠脉支架的植入并不是疾病治疗的终点，而是疾病治疗阶段的开始，患者和大夫应该建立长期的医疗联系，甚至要成为很好的朋友关系，大夫治疗一个冠心病患者，则形成了很长期的合约关系或者医疗关系，因为其是慢性疾病，所以要不停随访、追踪患者，来提供更好的临床信息和临床指导意见。

心脏支架手术都是从大的外周血管作为入路，因为心脏循环系统是封闭系统，从右边进去，从左边出来，整个心脏循环系统封闭，所以若不能进到循环系统里面，就不可能将支架放到冠脉里面。 所以必须找一个穿刺点进入到血管的管腔里面，顺着管腔一直把器械输送到冠脉里面。选择了最好的入路，即常见的股动脉入路和桡动脉入路。股动脉入路是在21世纪以前普遍采用的入路，但是进入了21世纪以后，器械和操作技术有了改变以后，进一步的过渡到桡动脉路径，舒适度更好。

根据目前标准化的治疗方案，真正的临床康复应该在一年左右，整个支架和内皮和血管完全结合在一起，相对来说比较安全一些。双抗要使用在12个月以上，12个月这个节点是基于大规模的临床研究和循证医学证据而得出来的。支架手术的恢复应该分为两个层次，具体如下： 1、局部穿刺血管和外科情况的恢复，穿刺血管的恢复，做完手术以后拔了鞘，马上用加压的器械绑上，即可认为外科处理已经结束。若完全拆掉绷带和压迫器，通常桡动脉路径，4-6个小时以后可逐渐松开，12个小时可以完全解开。股动脉入路可能要严格一些，患者要在床上躺24个小时，严格按照24个小时拆除绷带，防止动静脉瘘和假性动脉瘤并发症的发生； 2、完全愈合是指临床愈合，因为支架送入体内以后，它和血管内膜、血管的管腔有互相逐渐融合的过程，这个过程从动物试验而言，应该是3个月以上才能够出现逐步的内皮化。因为只有内皮化以后，血栓的风险才会降低。3-6个月以后，可以看到在解剖的动物体内已经开始有大部分的内皮化发生。