张锦峰

丙型病毒性肝炎从病程上分为急性丙型肝炎和慢性丙型肝炎，病程超过半年以上认为是慢性丙型肝炎。急性丙型肝炎中40%-75%几乎没有任何症状，常见的急性丙肝，症状也比较轻。生化学转氨酶增高，即ALT升高，但是升高的数值比急性乙肝低。输血传播的病例部分有黄疸，散发病例基本没有黄疸。急性丙肝黄疸期胆红素指数也比较低，一般不超过52μmol/L，但有淤疸表现，但肝功能损害比较严重。 慢性丙肝也有一部分没有明显症状，慢性率大概为40%-60%。常见症状有疲乏、关节疼痛或恶心、厌油腻、腹胀、腹泻等消化道症状。丙肝还有肝外症状，如关节炎症，或扁平苔藓等皮肤改变，还有比较少见的病症。慢性丙肝进展到肝硬化，出现的症状可能更加严重，疲乏感、各种肝损害更加严重。

病毒性肝炎引起肝硬化需要的时间比较漫长，一般可能几年，甚至10年以上或20年以上。病毒性肝炎引起肝脏损伤，一般是免疫介导和直接损伤肝细胞两种方式。损伤后的肝细胞，可以刺激肝星状细胞激活，体内肝脏巨噬细胞吞噬损伤后的肝细胞，也会产生刺激因子，刺激肝星状细胞激活。肝星状细胞激活后变为成纤维细胞型的细胞，会产生较多的纤维细胞。 肝脏的损伤、修复过程，是损伤以后有结缔组织产生即肝纤维化。损伤持续不断进行，肝再生细胞变成再生结节，弥漫性纤维化导致假小叶形成，最后形成肝硬化，但时间非常漫长。在病毒性肝炎的炎症阶段进行控制和治疗，可以延缓进展到肝硬化。

急性病毒性肝炎传播一般分为两大类，粪-口传播是甲肝和戊肝；以血液传播为主传播的是乙肝、丙肝；丁肝是缺陷性病毒，如果没有乙肝不可能被传染，丁肝要依赖乙肝病毒进行复制。甲肝、戊肝是粪-口传播，通过消化道进入。妊娠期孕妇如果不注意食品卫生和手卫生，也可能感染甲肝、戊肝。甲肝、戊肝一般不会通过胎盘脐带血液交换传给胎儿。 但是要注意戊肝孕妇感染重型率比较高，孕妇感染戊肝以后重型肝炎发生率为15%-25%。重型感染的戊肝最容易引起的风险就是胎儿死亡，轻型戊肝对胎儿没有影响。丙肝、乙肝和丁肝在妊娠期间不会感染孕妇，只可能是孕妇以前感染过丙肝或者乙肝。这种情况一定要注意在怀孕生产前，要对体内病毒载量进行控制。丙肝、乙肝都要抗病毒治疗，如果体内病毒载量低，就有很大几率不会经过血液、胎盘、脐带的营养交换传播给孩子。

病毒性肝炎主要指嗜肝病毒引起的肝炎，一般分为甲、乙、丙、丁、戊五个类型，检查为以下几方面： 1、病原学检查：也就是需要做肝炎病毒分型，知道甲、乙、丙、丁、戊中的类型，如果是乙型或者丙型，需要做乙肝两对半，还要做乙肝病毒载量；丙肝同样要做丙肝病毒载量； 2、生化检查：看肝功能情况，加做血常规、甲胎蛋白、凝血、肝纤维化系列，主要了解肝脏是否受损，以及受损程度； 3、影像学检查：主要看肝脏有没有结节，有没有硬化，甚至占位，可以通过B超、CT、核磁； 4、病理检查或者病理诊断：是所有诊断的金标准，取部分组织做病理切片，明确炎症情况及病因，但是病理诊断属于有创性检查； 5、FibroScan：就是肝脏硬度检查，可以无创性地明确肝脏是否纤维化，是否进展为肝硬化；也可以看肝脏里的脂肪含量是否超标。

肚脐右侧偏上隐痛不一定是病毒性肝炎引起。肚脐右侧偏上隐痛归为腹痛范畴，腹痛是临床常见的症状。包含脏器部位特别多，有腹部脏器，胸部脏器；全身症状有器质性，功能性，还有急性、慢性，比较复杂。 腹痛部位和体内器官投影一致，脐部右侧腹部要看腹腔内部脏器对应的位置，可能有胆囊炎症、肝炎、肺部病变、膈下脓肿等，都可能导致右侧偏上疼痛，或者隐痛。如果是病毒性肝炎，位置可能偏高，定在脐右侧上腹偏下；明显定在右侧肋缘，或者整个胁肋部，疼痛可能更准确。因为涉及到的脏器比较多，鉴别诊断也比较复杂，建议到正规医院，让医生进行详细查体。包括疼痛发生的时间，加重或者减轻的诱因，持续时间等，做相关的理化检查和器械检查判断。

丙肝急性重型治疗和其它肝病的急性重型治疗原则一样，要卧床休息，保证充足营养，保证充足睡眠，还要对因治疗。丙肝是丙肝病毒造成，现在可以直接选择使用抗病毒药，还要进行重症监护，预防随时可能感染，以及治疗并发症，促进肝细胞再生等治疗方法，一定程度上可能还需要进行人工肝的治疗。人工肝的治疗就是降低体内高胆红素血症，缓解肝性脑病，终末期只能进行肝脏移植。 丙肝急性重型需要有资质有经验的医生进行专科治疗，但在临床、科研中丙肝急性重型非常少见，这可能和丙肝的慢性惰性有一定关系。其它肝炎都有急性重型，但丙肝很少见。部分合并慢性乙肝或者慢性HBV，就是慢性乙型病毒携带，再感染丙肝，可能会造成丙肝乙肝综合型的急性重型，单纯丙肝导致急性重型非常少见。

慢性迁延型是较早说法，预后良好，病情进展比较慢的慢性肝炎叫慢性迁延型肝炎。进展比较快肝功能损伤，比较严重的慢性肝炎叫慢性活动型肝炎，也就是慢迁肝、慢活肝，这是90年代前的说法。按急性期和慢性期进行划分，半年以上叫慢性丙肝。慢性丙肝是一种叫亚临床表现，症状不明显，最常见但是又最没有特异性的表现就是疲乏，几乎任何疾病都可能出现疲乏，是丙肝出现的第一个症状。此外还有关节炎症，关节疼痛，或恶心、厌油腻、腹胀、腹泻等症状；甚至肝区隐痛、黄疸，都是比较轻微的表现，这是慢性丙肝常见的症状。 慢性丙肝还有特殊区别于其它嗜肝性肝病的特点，就是慢性丙肝有多种肝外表现，比如皮肤出现扁平苔藓样病变、关节炎或巩膜和睑结膜干燥综合征等。感觉眼泪少有可能不是自身免疫性，也不是风湿免疫引起的疾病，而是丙肝引起。还有比较少见的疾病，都需要通过实验室检查定性。丙肝还可能引起认知损伤，有实验证明轻微症状的丙肝，即肝功能有异常，病理学有改变的人群，也就是病毒完全控制的人群，在工作记忆和认知角度会出现小的差距。所以慢性丙肝抗病毒治疗非常重要，要到正规医院治疗。这样能查清楚很多问题，也能解决生活中的困惑。认知障碍并不是抑郁，也不是心情不好，就是病毒引起，消灭病毒症状就会缓解。

丙型病毒性肝炎的传染主要是以下几方面： 1、血液传播：包括静脉吸毒，如使用注射器，有数据显示在1年以上长期静脉吸毒人群94%有丙肝，大于1年抗HCV阳性，65%阳性，所以静脉吸毒使用注射器，传染性非常大；不洁使用注射器，包括贫困地方和卫生条件差的地方，反复使用不消毒的注射器，也会造成感染；极少人群就是医务人员职业意外暴露，传染率大概占2%，这种情况出问题以后及时处理，进行治疗，一般不会形成慢性肝炎，因此血液传播是主要的传播途径； 2、性传播：占比非常少，临床上见的也比较少，有实验数据表明长期一起生活的夫妇，一方感染丙肝10年随访证明，10年后另一方的感染率不比10年前高，也就是基本没有被感染； 3、围生期感染：也就是母婴传播，占比也较少，主要在于母体病毒载量是否很高，如果载量高，传播率比载量低高。现在没有数据证明，产妇的乳汁传给了新生儿，所以在一般情况下，产妇正常哺乳，包括正常分娩都安全。

慢性迁延性丙型病毒性肝炎的核心治疗是抗病毒对因治疗，现在只要HCV-RNA即丙肝病毒载量阳性，不管高低，如果患者有治疗意愿，一律应该接受抗病毒治疗。抗病毒治疗是既往一种比较成熟的治疗手段，即干扰素加利巴韦林治疗。后期干扰素经过聚乙二醇化变成长效干扰素，即长效干扰素加利巴韦林治疗，通过肌注、皮下注射给药。利巴韦林可以静注，也可以口服，可获得长期持续应答的40%-74%，即最多74%患者可以达到临床治愈。 随着科技发展，出现直接抗病毒的药物，包括蛋白酶合成抑制剂，可直接杀灭丙肝病毒，疗效超过原来的方法，治愈率可达到90%以上。但应该到正规医院进行专科治疗，直接抗病毒药物在使用之前要做相关检查和评估，包括丙肝基因型、是否合并其它疾病、肝功能状况、肾功状况等。也可以选择泛基因型药物，即所有基因型都可以用这种药物治疗，前提是在正规医院进行评估以后，选择这种药物治疗。

小儿可能不注意手卫生，感染几率可能比正常成年人高，因为成年人会注意食物洁净和手卫生，成人出现戊肝感染后的症状比儿童轻。小儿感染戊肝以后可能没有症状，有症状也比较轻。常见急性感染症状包括恶寒、发热、乏力，发现小孩吃东西后疲乏，随后出现厌食、厌油腻、恶心、呕吐；包括上腹部疼痛不适、上腹部胀，随之尿液变黄加深，甚至浓茶色，白睛黄染。 孩子脸黄，眼睛黄、尿黄就需要警惕戊肝。如果有不洁饮食史，要考虑是不是被粪-口传播的病毒感染，戊肝感染症状比甲肝稍微重，发生急性重型几率更高。戊肝是自限性疾病，如果肝脏炎症平缓度过，不会发展为慢性化疾病，但要注意饮食卫生和手卫生。