张培

常规动态心电图中室性早搏的正常值没有统一的规定，一般认为正常人24小时不超过100个室性早搏就可判断正常。但临床上进行24小时心电图检查时，室早的出现频率与患者本身的状态相关。 多种因素可导致早搏的发生，如熬夜、劳累、感冒、休息不好，或饮酒过量等，各方面因素的刺激会导致早搏明显增加。所以临床上医生更注重是否有心脏器质性病变或其他可逆性原因，并不会局限于数值进行诊断。

频发室性早搏可引起心脏提前强有力的搏动，同时搏动后会引起较长代偿间歇，患者会出现心慌感、心跳沉重感以及“咯噔”样沉重感。频发早搏首先可加重心脏负担，若早搏频率超过了24小时总心跳的15%以上，则可诱发心律失常型心肌病，引起心脏扩大以及心功能下降，此时可出现胸闷、气急、心脏扩大等严重表现。 早搏对心脏供血功能有影响，若出现大脑灌注减少，患者会出现眩晕。此外，患者活动耐量降低，难以耐受剧烈活动和体力劳动，活动后可出现胸闷、气短等异常表现。

室上性心动过速相对呈良性，在发作时由于折返路径位于心室以上，虽频率较快，但心室仍可保持正常激动的路径，完全实现心室的正常功能，所以患者感觉心慌，胸闷，但心脏节律规整，并且血流动力学稳定，常规不会造成严重后果。某些患者本身具有心脏疾病或为特殊室上性心动过速，可导致危险后果。 室上性心动过速在临床较常见，发病机制为心脏发育过程中产生异常的传导路径，发病年龄较年轻。所以室上性心动过速多见于年轻健康，未见明确心脏疾病患者。

常规短暂房性心动过速，心脏可出现如同小鹿乱撞感，患者自觉心跳加速并出现心慌。正常情况下，心脏具有统一的控制指挥部，所以心脏跳动十分规律，正常人并不能感受到心脏的跳动。 若由于某种原因导致心脏的传导系统出现问题，漏出的电信号会刺激心脏，心脏在接受异常信号后，会产生频繁短暂的跳动，从而形成心房过快的跳动，引起房速。

频发室性早搏治疗前需要判断诱发原因，若由可逆性因素导致，如临床上常见的特发性早搏，此类患者未见心脏器质性病变，没有心脏结构功能异常，常因劳累、饮酒、细菌或病毒感染心肌炎造成心肌损伤，或严重的甲状腺功能亢进等可逆因素。治疗需针对病因，改善或消除原发病，主要以缓解症状、改善生活质量为主。 若早搏频率低，可选用温和及不良反应较小的药物治疗；若早搏频发，则推荐导管消融术进行治疗，通过微创手术，将导管放入心脏明确标示异位起搏点，继而烧断病灶，可达到根治目的。此类患者不宜用药治疗，不仅不良反应严重难以耐受，且效果不理想。若由心脏器质性病变引发早搏，如严重心脏缺血、心脏瓣膜病、心脏功能不全，此时需积极针对病因，治疗器质性疾病。

早搏是由于心脏传导通路中出现异位起搏点，若起搏点来源于心房，形成提早心脏搏动，则为房性早搏。若异位起搏点来源于心室，则引起心室提早的搏动，则为室性早搏。 心脏结构为四腔心，心房与心室通过房室瓣膜相通，保证血液的流通。正常心脏具有精密的电路传导系统，信号刺激心房引起收缩后，继而传导至心室，引起心室收缩。若此时由于多种原因，导致心房与心室之间产生异常起搏点发放冲动，可引起心房或心室的收缩。

尖端扭转型室性心动过速分为先天性或后天获得性，若为先天获得性尖端扭转型室速，需进行综合评估，明确基因分型，从而选择相应的药物治疗，如交感神经阻断药。若频繁发作，需植入体内自动除颤仪。 若为后天获得性尖端扭转型室性心动过速，此时需进行排查。临床上多种药物，如抗生素、抗心衰药、抗抑郁类药都可引起QT间期的延长，从而导致尖端扭转型室速发作。此类患者首先需解除病因影响，同时告知患者以后禁用此类药物，去除病因之后，患者很少复发。尖端扭转型室速可危及生命，很多年轻病人未见心脏结构性疾病，由于遗传基因因素导致尖端扭转型室速，此类患者多具有家族史。

若发现双向性室性心动过速症状，需要到正规医院由专业医生进行详细评估诊断。若明确为儿茶酚胺类敏感室速，可采用相应药物进行控制。若为其他因素引起，需对心脏结构与功能进行进一步检查，对致病因进行一定量的改善与治疗。 若药物治疗效果不佳，或室速发作造成严重后果，如晕厥或心脏骤停，经过复苏抢救后，患者需植入体内自动除颤仪预防复发。双向性室性心动过速在临床相对少见，常见症状为年轻人运动后产生晕厥、胸闷、心慌等表现，又称儿茶酚胺类敏感性室性心动过速。

房室结折返性心动过速首选的方法是导管射频消融术治疗，通过简单的微创手术，将导管置入心脏，将异常的传导径路明确标测，然后进行部分消融改良，切断传导环，从而达到治愈的目的。 房室结折返心动过速形成的机制为心脏在发育过程中，额外生成异常的传导径路，所以仅靠药物治疗只可暂时缓解，同时若要预防发作则需长期服药，但患者难以耐受药物的不良反应，所以临床上不采用药物治疗。

主动脉瓣膜钙化或病变导致狭窄后，由于心脏强有力收缩，血液通过狭窄主动脉瓣时，血流速度加快产生湍流可形成杂音，此时可闻及心脏收缩期杂音。 此外，主动脉发育过程中，由于肌层或肌肉纤维发育异常，原本光滑通畅的空腔内生成隔膜，造成管腔缩小，此时高速血流通过时，可形成杂音。主动脉是供应全身各处血液最主要的血管，主动脉瓣膜在心脏与主动脉连接处进行开合，心脏收缩时阀门完全打开，血液可顺利进入肺动脉、主动脉中，从而可以运送至全身。