宫颈锥切术

作者：韩 赛，李欣悦，刘洪丽，张友忠等，山东大学齐鲁医院妇产科 1 病例报告 患者，45 岁，因高级别阴道上皮内瘤变( VaIN) 部分阴道壁 切除术后 1 年，第 2 次复发 1 月于 2020 年 3 月

宫颈锥切术复查时间为1个月后，进行第一次复查，主要是观察创面的愈合生长情况。在术后3-6个月，需要进行第二次复查，主要复查宫颈TCT和HPV检查，观察锥切疗效。并且以后需要每0.5-1年复查，通常要复查终身。部分医生可能建议复查至65岁，但多数指南建议，既往有宫颈病变的患者，需要复查终身。宫颈癌前病变，也称为宫颈CIN，重要的治疗方式是宫颈锥切。虽然低级别病变，通常无需锥切，随诊观察或者激光等物理治疗即可。但是高级别病变CIN2-3，通常需要选择锥切治疗，包括LEEP锥切、冷刀锥切等。锥切术后需要定期复查，期间80%-90%的患者可以治愈，但有10%-20%的患者可能出现病情反复，需要及时发现、及时治疗，避免进展为宫颈癌。

宫颈高级别鳞状上皮内瘤变累及腺体，部分患者可发生癌变。正常宫颈上皮细胞感染HPV后可演变为CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级，透过基底膜变为宫颈癌。宫颈高级别上皮内瘤变即CINⅡ级与CINⅢ级，约20%-40%患者可变成宫颈癌。因此宫颈高级别上皮内瘤变累及腺体应及早干预治疗。 临床上宫颈高级别上皮内瘤变可行宫颈锥切术，检查切缘情况，明确是否为宫颈高级别上皮内瘤变。确诊同时切缘为阴性，患者可于术后3个月、6个月、12个月随访检测HPV及TCT情况，查看手术区域、残留阴道病变情况。

宫颈上皮内肿瘤通常会采用利普刀手术或宫颈锥切术进行治疗。如果进行宫颈锥形切除需要特别注意，术后1个月内可出现活动性阴道出血。尤其在2周左右，宫颈创面脱痂，部分新生血管裸露、破裂可能会引起大出血。一旦出现此类情况应立即就诊，可以进行阴道纱布填塞止血。 手术以后通常建议患者术后第1个月复查，明确宫颈创面恢复情况、有无宫颈管狭窄等。手术以后第3个月或第6个月复查，明确抗HPV治疗第6个月效果。联合检查HPV和宫颈TCT两个检查，如果持续阳性还要进行进一步HPV治疗。经过0.5年再继续复查，临床密切观察。如果2次转阴以后可以1年复查1次，每年1次TCT加HPV联合检查；连续2年，如果是阴性，可转为2-3年复查，65岁以前需要进行宫颈癌定期筛查。

一般宫颈锥切术后，常建议女性患者休息2周左右，这段时间内充分休息，可以帮助女性患者使伤口更快、更好地愈合。宫颈锥切是指利用手术刀，即冷刀或利普刀锥切，少数情况下也可能借用于电刀等，进行宫颈局部的病灶锥形切除，在宫颈表面以及宫颈深部都会有创面的存在，但在手术过程中可能会利用各种技术，如缝合、电凝等，均可达到较好的止血目的。虽然患者在宫颈锥切术后没有出血与不适感，但并不意味着能马上上班。表面上的止血、血栓形成以及电凝创面的存在，仅是短时间内的止血过程，未来需要借助创面逐步愈合，在结痂剥脱之后停止出血。若工作时间过早、休息不好或短时间内的性生活刺激等，均可能在深部创面痊愈之前，导致表面的结痂剥脱。结痂脱落后，会导致很多的出血，并可能伴随血管开放，带来活动性出血。出现上述情况时，需要再次去医院进行缝合，使用压迫的方法达到止血的目的。通常在锥切术后，建议至少要休息2周时间，2周左右需要回医院复查，观察创面恢复状态。若创面恢复良好可以恢复工作，若创面存在感染、出血等征兆可能需要进一步治疗，以及延长休息时间。

做宫颈锥切建议至少要出院以后休息2周时间，如果工作比较劳累，站立时间比较长或多走动，可以休息1个月再上班。做完宫颈锥切可以休息4周，术后可能2-3天即可出院，但是宫颈毕竟有创面，如果需要缝合，缝线吸收大概要经过6周左右的时间。如果宫颈完全愈合，与没做手术之前的状态差不多，需要3个月时间。同房、洗盆浴都要经过3个月，前3个月之前尽量避免同房碰到宫颈，复查TCT、HPV也在3个月时，但是不必要必须休息到3个月再上班，手术创面出血在1个月之内，超过1个月大出血的可能性非常小。做完宫颈锥切的手术，如果条件允许可以休息2-4周再正常上班，如果过于劳累，尽量休息4周以上。

如果宫颈锥切术以后再次复发，则需要根据患者的不同情况进行判断、分析，为患者进行个体化的治疗。首先要对患者锥切之前的所有检查报告进行分析，比如重新会诊病理切片，查看致病元凶，即高危型HPV病毒，也是人乳头瘤病毒的感染型别。在对检查资料进行充分的判断之后，还需再查看患者再次发生的病变。若感染高危型人乳头瘤病毒，与之前致病的是否为同一种型别则需要由医生综合所有的病例进行判断。其次，明确是高危型或者是低危型的病变，如果是低危型的病变，其实患者完全不需要恐慌。可能的原因是患者抵抗力偏低，或者是术后的宣教不够。比如术后嘱咐患者在没有生育要求的时候尽量佩戴避孕套进行性生活，即可减少病毒感染的几率。通过锻炼身体，并由专业的医生进行评估，然后需进行定期复查。 如果是再次发生高级别的病变，也就是癌前病变，则需要由专业医生评估病变的范围、严重程度。如果属于癌前病变或者是存在更进一步的变化，则可能需要进行阴道镜或者活检，即通过宫颈的活组织检查进一步加以确认。如果病变范围比较小，则需判断能否再次进行宫颈锥切术。如果病变的范围比较大，或者病变的程度比较严重，具有更进一步的病变，可能就需要住院治疗，确定进一步的手术方案。

宫颈锥切手术不是大手术，属于小手术，即妇科肿瘤常见手术。宫颈锥切手术一般用于发现宫颈癌前期病变、宫颈高级别上皮内瘤变等疾病。宫颈锥切手术沿宫颈病变外缘，约1cm切缘，向内侧做锥形切除，外切缘一般在病变外0.5-1cm处。宫颈管一般切2.5cm深度。宫颈锥形切除术，既是诊断也是治疗。 如果病人宫颈锥切术后，标本确诊为CINⅡ级或CINⅢ级，同时切缘如果属于阴性，则治疗结束。如果属于宫颈癌诊断，将行较大范围的子宫切除术。

其实所有手术都有原则，能不做手术尽量不做，如果一定要做手术，肯定是为了治病，整体来讲还是利大于弊。leep刀其实是宫颈锥切术的一种，另外一种宫颈锥切术叫做CKC，即冷刀。leep刀是电环，通过电切原理把宫颈病变切除，与CKC比危害要小。做宫颈病变的切除无非担心病灶没切干净，或者对宫颈机能造成影响。这两者之中，leep刀对宫颈机能影响相当少，而且将来早产率也比较低，唯一缺点有可能是因为电环，如果机器调理不是很合适，缺缘可能会碳化，碳化后病理科大夫就不好判断组织病理是什么情况。整体来讲leep刀的危害比CKC小很多。如果把机器调好，对病理没有影响，leep刀是宫颈锥切术里面比较好的一种治疗方法。

宫颈锥切术后，患者卧床1-2天即可，因为宫颈锥切术后前1-2天，主要是创面愈合过程，1-2天后阴道流血基本干净，不必卧床休息，此时可进行轻微运动或散步。但是宫颈锥切术后10-15天会有脱痂期出血，患者需要注意减少活动、少进食活血食物，但也不必卧床休息，可以进行一般的室内活动。此外，术后脱痂期出血时应注意观察出血情况，如果出血比较多，可以适当卧床休息，避免过度活动。