刘又文

先天性髋关节脱位本身不能引起股骨头坏死，但无论是手法整复或切开整复都易发生股骨头坏死，此并发症是由于在复位时对股骨头血运造成不同程度的损伤所导致。造成股骨头坏死的另一个原因是复位后需要进行外固定。当髋关节被固定于过度屈曲外展位或过度内旋位时，则会造成旋股内侧动脉受挤压，从而影响股骨头颈的供血。而且长时间保持该姿势也可使骨内压增高，引起静脉反流障碍，造成静脉瘀滞，使骨内压进一步增高，输入血量减少，甚至血流中断，发生缺血性坏死。非手术疗法相对手术而言，复发的坏死率比较低。术前还有复位前有两周以上的骨牵引坏死率最低。若股骨头坏死发生在股骨头骨出现以后，头密度会增加并出现扁平的情况，后期会出现头、臼不匹配、出现半脱位，还出现其他一系列的后遗症，则需要采取一定的矫形手术进行修复。

人工髋关节置换手术比较复杂，可能会出血量较大，病人则会出现低血压。在预防方面，医生会采用自体血回输的方法，同时也会备足足够量的同型血的红细胞和血浆，及时保证病人在手术过程中有充足的血容量。在手术室，手术医生会与麻醉医生进行配合沟通，采用控制性降压的技术，减少患者的出血量。同时麻醉医师会全程对病人进行监控，对血压、心率、呼吸进行全面的观察、记录，一旦出现异常情况，需及时采取相应的治疗措施。随着现代医学的发展，麻醉医师的技术得到非常大的提高。通过对患者围手术期的评估和管理，医生会采取相应的措施，调整患者的生理和心理状态。让患者在自身条件良好的情况下进行手术，可有效减低手术的并发症，也可避免低血压的发生。

人工髋关节的寿命长短受很多因素的影响，如髋关节假体的质量、手术医生技术水平的高低、假体与患者自身的生物相容性和患者术后的生活习惯等。一个好的髋关节置换手术需要医患合作、医护合作才能达到良好的效果。目前临床资料显示，人工髋关节置换15年以上的优良率可达到90%以上，即15年前进行关节置换手术的患者，90%以上的人工髋关节仍然可正常使用。近些年来随着材料学的发展和手术技术的进步，髋关节的稳定性和耐磨的程度也相应有很大提高。因此髋关节置换手术假体的寿命，较之前会有更大幅度的延长。关节外科专家在学术会议上也讲过，一般情况下可使用50年左右的时间，也可达到相当满意的程度。

人工髋关节翻修手术后，首先应关注的是预防感染。由于创面的再次切开，患者局部肌肉的弹性和自身营养的状况较差，同时有一些病人进行翻修的过程中，肌肉、组织进一步受到损伤，均需要预防使用抗生素和定期换药，同时密切观察创面的变化情况，以便及时予以处理。第二个需要关注的是关节的稳定性。由于患者多次手术，手术部位的肌肉张力下降，关节脱位的发生率比初次置换要高，同时需要告知病人采用合适的体位，避免髋关节的过度屈曲和过度旋转，以预防关节脱位。第三，要接受科学系统的训练、康复训练，预防并发症的发生，加上康复师床旁的指导，可以使病人更加系统科学的逐步恢复髋关节的功能。同时要按照术后恢复指南，正确预防血栓和多模式镇痛，保持病人良好的心态，加强营养，以促进病人的快速康复。

股骨转子间骨折的病人一般年龄都比较大，相当一部分病人患有很多的合并疾病，比如糖尿病、高血压等。因此医生应该首先对病人做全面的体格检查，必要时要有麻醉科、内科医生进行多学科会诊，制定系统化治疗方案，把病人调整到相对较好的状态再进行手术。在治疗方案的选择上，保守治疗由于卧床时间较长，骨折端容易再次移位，现在临床上已经很少使用；外支架固定由于需要采取强迫性体位，还易出现外支架感染，因此临床中需根据病人的具体情况选择性使用；钢板固定由于切口比较大、出血量比较多，现在临床上应用也不常见。大家公认的比较常用的办法是手法复位、微创髓内钉内固定手术，此类手术方法创伤小，固定比较牢固，病人恢复也比较快，能够尽早进行功能锻炼，恢复正常髋关节功能。

股骨颈骨折根据患者的年龄和骨折类型，治疗方法的选择不一样。股骨颈骨折一般好发于老年人。对于年龄大于65岁以上的病人，原则上采取人工髋关节置换手术，优点是病人可早期下床进行康复功能锻炼，减少并发症的发生；对于年龄小于50岁的患者，原则上采取手法复位、空心钉固定的方法进行治疗。年轻的病人，自我修复能力较强，可达到骨折愈合、恢复关节功能的目的；对于年龄在50-65岁之间的患者，需根据骨折的部位和移位程度进行选择。对于骨折位置比较高、移位程度比较大的患者应采取人工关节置换手术；对于没有移位、位置相对靠近股骨颈基底部的病人，可采用手法复位、空心钉固定的手术进行治疗。

陈旧性股骨颈骨折指的是三个月以上的股骨颈骨折的病人。一部分病人由于早期没有得到明确的诊断，等到确诊时发现骨折端已出现明显移位、下肢出现短缩畸形、行走和负重时髋关节会出现持续性疼痛。另一部分病人虽然经过固定治疗，但因各种原因，骨折端又出现移位，且内固定退出，出现失效的情况。针对此类型的病人，医生首先需考虑病人的自身修复能力和健康状况。年轻患者可再次进行手术治疗，复位后可加用带血运的骨瓣移植来改善骨折周围的血循环情况，以促进骨折的愈合，同时也可预防股骨头坏死的发生。年龄大的病人，因自身愈合比较困难或已经出现股骨头缺血坏死，可考虑进行人工髋关节置换手术。

股骨转子间骨折需要与股骨颈骨折进行鉴别诊断。医生可通过对X线片等影像学检查的评估，对两种不同类型的骨折做出明确的诊断。在解剖关系上股骨颈骨折属于髋关节囊内骨折，一般在腹股沟处会有压痛。骨折后局部肿胀不明显、局部血液循环较差，病人术后的恢复情况相对股骨转子间骨折较差，易引起骨折不愈合或发生股骨头缺血坏死。而股骨转子间骨折在解剖关系上属于髋关节囊外骨折，一般在股骨大转子处会有压痛。骨折的部位肿胀相对于股骨颈骨折更加明显，局部血液循环比较丰富，骨折易愈合。病人术后的恢复情况比股骨颈骨折要好，一般情况下不会出现股骨头缺血坏死。

股骨转子间位于股骨干和股骨颈的交界处，是承受剪力和应力最大的部位。股骨转子间骨折的分型也比较多，目前临床上常用的有Evans分型和AO分型，Evans分型分为顺转子间骨折和反转子间骨折，主要以稳定性和不稳定性来区分。对于稳定性的股骨转子间骨折，关键是修复转子间后侧皮质的连续性，简单而实用。治疗稳定性的转子间骨折可选用外支架固定、钢板固定、髓内针固定，均可取得较好的治疗效果。对于不稳定性的转子间骨折，应该以髓内固定为最佳选择。AO分型便于进行统计学分析，且对于股骨转子间骨折具有形态学的描述，又可对于预后做出比较好的判断，同时对内固定的选择方法也具有实用的指导意义。AO分型不仅对临床医生提供了便利，同时在一定方面上也有助于患者治疗方法的选择和学术的交流，可选择一个大家公认的分型方法进行交流和推广。

股骨颈骨折常见于老年人，但近些年来，年轻的股骨颈骨折患者在临床上也比较常见。大多数青年患者是由于巨大的暴力作用于髋关节从而引起股骨颈骨折，通常骨折移位也比较明显，而骨折移位越明显，股骨头局部的血移情况、血运情况则越差。因此青年股骨颈骨折出现股骨头坏死的几率要比老年人大得多。部分年轻病人合并有骨质疏松症，遭受轻微的暴力也会出现骨折。青年股骨颈骨折的另一个特点是骨折端愈合的可能性较高，但同时股骨头坏死的可能性较大。因此青年股骨颈骨折患者更加需进行早期复位，牢靠的固定，降低股骨头坏死的发生几率。同时患者需定期的及时复查，了解自身情况。对于股骨头坏死的发生，要加大预防的力度，及早发现，及早处理，预防并发症的发生。