冯芝恩

腮腺黏液表皮样癌症状与分化密切相关，如果是高分化黏液表皮样癌，倾向于良性，生长缓慢，是无痛性肿块，一般术后效果较好，较少出现神经症状，也无面瘫、疼痛、麻木等。腮腺黏液表皮样癌一般生长在耳前区，类似围棋子样扁平生长，一旦出现类似肿瘤需要警惕。 高分化黏液表皮样癌相反，低分化黏液表皮样癌恶性度较高，增长速度快，肿瘤边界一般较模糊，与周围组织明显粘连，或经常出现明显疼痛，甚至出现面瘫等症状。当出现肿块后，质地变硬，肿瘤活动受限、黏连，出现神经症状时，应考虑可能是恶性肿瘤。部分肿瘤尤其是低分化黏液表皮样癌，相对于高分化黏液表皮样癌淋巴结转移率较高，术后容易复发，容易转移到颈部，预后更差。

黑色素痣在每个人皮肤上都会存在，部分患者在口腔黏膜等部位也会存在黑斑，属于良性病变，与恶性黑色素瘤完全不属于同一概念，黑色素瘤恶性程度较高。大量研究表明，尤其是白人，如果皮肤色素痣超过50个会容易恶变。 普通色素痣治疗不当也可能诱发恶性黑色素瘤发生，例如激光治疗或错误的刺激等都可能发生恶变。恶性黑色素瘤恶变或皮肤的痣恶变主要来源于皮肤表皮和真皮交界处，此处细胞一般出现恶变后变成黑色素瘤，通常都是存在部分刺激的因素，例如口腔镶牙时的不良修复体刺激、部分不恰当的激光治疗、自己经常挑刺等，都可能导致恶变。

去除黑色素瘤方法最早为手术切除，目前外科手术仍是治疗恶性黑色素瘤最主要方法。通过手术切除病变后可以即刻将缺损修复重建，除手术外，黑色素细胞对低温较敏感，低温治疗、液氮冷冻治疗对恶性黑色素瘤也存在肯定疗效，一般经过2-3次冷冻后浅表病变可以完全消失。 近几年恶性黑色素瘤治疗取得显著进步，主要是免疫治疗的加入包括大剂量干扰素治疗，免疫检测点即PD-1治疗，使治疗成功率大大增加。以往恶性黑色素瘤的5年存活率，皮肤是50%，黏膜只有20%，现在免疫治疗加入后提高了大概20%。免疫治疗相对于传统治疗存在很大发展潜力。

唾液腺囊肿不属于肿瘤，只是属于瘤样病变。在外观上类似肿瘤，一般认为不会恶变，通过手术去除即可，不必过度担心。存在恶变可能性的疾病不属于囊肿，称为癌前病变或称为癌前状态，例如口腔白斑属于癌前病变，口腔存在白色斑片的患者，如果又有长期吸烟史、饮酒史等，可能会诱发口腔白斑癌变。 此外，口腔黏膜下纤维化的疾病也属于癌前状态，癌变主要与咀嚼槟榔有关，此种不良嗜好会增加癌前病变的概率，从而增加了患癌的风险。

黏液表皮样癌属于上皮来源恶性肿瘤，唾液腺恶性肿瘤中最常见，现在研究发现占涎腺恶性肿瘤30%，临床调查也显示，黏液表皮样癌中85%是发生在腮腺，而且女性多发。根据组织学特点和生长方式，分为高分化黏液表皮样癌和低分化黏液表皮样癌两类，而肿瘤细胞分化程度越高，细胞越成熟，与正常细胞越接近，恶性程度越低。相反，如果肿瘤分化程度越低，恶性程度就越高。 黏液表皮样癌分化不同，肿瘤生物学行为和预后也不同。高分化黏液表皮样癌特点与良性病变较类似，病程较长，但低分化黏液表皮样癌属于高度恶性肿瘤，预后一般较差。

腺样囊性癌属于恶性肿瘤，恶性度较高，晚期反应主要取决于侵及周围组织的程度。如腺样囊性癌可以局部形成较坚韧浸润块，当侵及面神经时患者会出现面瘫；侵及舌神经和舌下神经会导致舌麻木和舌运动障碍。有时腺样囊性癌发生在腭部即上牙膛，肿瘤常可沿腭大神经扩散到颅底，甚至长到颅内，其预后与转移部位相关。 腺样囊性癌特点是易发生远处转移，最常见转移部位是肺，其次也可能会转移到肝、骨和脑等。不同部位症状不同，如转移到肺可出现咳嗽、咳血；转移到肝出现肝部包块；转移到骨会出现明显疼痛等。

舌下腺肿瘤属于唾液腺肿瘤的一种类型，治疗以手术为主，但舌下腺肿瘤与腮腺、颌下腺肿瘤不同，舌下腺肿瘤90%属于恶性，最常发生的是腺样囊性癌，侵袭性较强，所以手术应该尽可能彻底切除肿瘤组织，同时摘除舌下腺。舌下腺肿瘤如腺性囊性癌较易出现局部复发和远处转移。手术切除后，肿瘤可能沿舌神经、舌下神经等进行扩散，故术后可能需要辅助放疗，帮助清除残留、肉眼无法看见的腺样囊性癌细胞。 文献报道单纯手术后5年控制率只有50%以下，但手术加放疗可以将控制率提高到60%-90%。近年舌下腺腺样囊性癌存在碘-125放射性粒子植入，又称近距离放疗，与以往放疗相比损伤更小，治疗更有效，局部剂量更大，但对正常组织损伤更小，目前属于一个新型有前景的治疗方案。

舌下腺囊肿是指导管损伤导致唾液外渗或潴留引起的症状，其治疗存在多种方案，进行引流只能解决一时问题，治标不治本，较易复发。 根治舌下腺囊肿的方法是手术完整切除舌下腺排空囊液，此方法成功率目前最高，复发率最低，是目前较推荐的治疗舌下腺囊肿的方法。但对于全身情况无法耐受的舌下腺切除的患者，如高龄或部分婴儿，可以先进行简单切开引流，称为袋形缝合术，将囊液排空后短暂填入碘仿纱条，待患者全身情况好转后，或婴儿长到四五岁后再进行囊肿切除手术。且舌下腺术区较小，术区内存在较多重要解剖结构，如舌神经、舌下神经、颌下腺导管等，需要非常熟悉解剖，手术操作熟练。手术中医生还需注意重要结构的保护，如上述所说神经导管，可减少并发症发生。

恶性黑色素瘤简称恶性黑色素瘤，属于恶性肿瘤，恶性程度较高。口腔恶性黑色素瘤可以发生在颌面部皮肤，也可以发生在口内黏膜，例如牙龈和硬腭等，发生上述部位的原因是皮肤和黏膜含有黑色素细胞。通常情况黑色素细胞分泌黑色素是保护人体皮肤免受紫外线伤害，例如阳光照射强烈时人体会被晒黑，说明是黑色素保护人体。但部分情况即在外界因素刺激下黑色素可以发生恶变，变成恶性黑色素瘤，尤其在浅色皮肤人群中较高发，例如白人80%出现恶性黑色素瘤的皮肤都在头面部。亚洲人尤其是中国人，恶性黑色素瘤多发生在肢端和口腔黏膜，皮肤较少见。口腔内恶性黑色素瘤一般都来源于黏膜黑斑恶变，黑斑是口腔黏膜上黑色斑片，一般未凸起。 研究报道，发现大概30%黏膜黑斑可以发生恶变，颜面部色素痣也可发展成为恶性黑色素瘤，例如面部、头颈部较多痣可以发生恶变。恶性黑色素瘤在各个年龄段都可以发病，一般以60岁为好发年龄，性别差异较小。

涎腺混合瘤又称为多形性腺瘤，好发于大唾液腺，例如双侧腮腺或双侧颌下腺。混合瘤属于良性肿瘤，较好治疗方法是手术切除，但肿瘤体与肿瘤包膜较疏松容易分离，手术时如果包膜切除不彻底容易导致肿瘤瘤细胞残留，增加复发概率。 临床混合瘤治疗理念是在肿瘤正常组织进行区域性切除，包括正常组织一起切除是最佳治疗方案。但是手术需要注意的是，避免损伤该区域的重要神经，例如面神经一旦损伤后会出现面瘫症状，对患者生活造成较大困扰，还有耳大神经一旦损伤后会出现耳垂麻木。要求口腔颌面外科医生熟练地掌握面神经解剖，手术技巧，轻柔操作。 目前随手术技术日益成熟，类似口腔专科医院，治疗涎腺肿瘤技术较成熟。此外也开发了较多腮腺美容切口手术，尤其对于年轻患者推荐经美容切口入路，是对患者生活质量提高有益的手术方案。