冯玉良

内镜黏膜下剥离术主要是治疗早期食道癌、早期胃癌、早期结肠癌，其是微创手术，通过内镜用微创方法剥离病变黏膜。黏膜下层是疏松结缔组织，可以通过注射液体在黏膜下层，分离黏膜下层和肌层，即在黏膜下层形成水垫，进行分离黏膜层和肌层，在内镜下用专门的刀切除病变黏膜层。所以其创伤较小、患者恢复快，而且能保持器官完整。 因为其是完整切除，所以送到病理医生处检查病理都是较完整，对于判断病变分期有帮助。比如切的干不干净，黏膜下层有无侵犯，甚至侵犯更深，做好以后是不是需要追加外科手术，都可以有较好的判断。同时病理科医生可以通过对标本切片在显微镜下观察，了解病变侵犯深度，有无肿瘤组织残留、淋巴结脉管浸润，再由临床医生决定是彻底根治，还是需要追加外科手术。

消化道肿瘤主要指标是癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、CA199、CA724。具体如下： 1、CEA是一种具有人类胚胎抗原特异性的酸性糖蛋白，常见于胃癌、结直肠癌、肺癌，但良性病变如结肠炎、胰腺炎、肝硬化也可以出现轻度增高；长期吸烟也可以引起CEA轻度增高，因此不具有较强的特异性，需结合症状，胸腹部B超或者CT进行诊断； 2、甲胎蛋白即AFP，是诊断肝细胞肝癌特异性的标志物，AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白，出生以后消除，但当肝细胞恶变后又可以重新获得这一功能；孕妇、新生儿睾丸或者卵巢生殖腺胚胎癌也可以出现AFP增高，部分肝炎、肝硬化，少数消化道肿瘤如胃癌、结肠癌、胰腺癌等转移性肝癌也可以测得低浓度AFP，所以AFP检测结果必须结合临床情况才能确诊； 3、CA199主要检测胰腺癌，但是此指标的特异性较低，有些胃肠道肿瘤也会轻度增高；如果CA199轻度增高，也不一定是胰腺肿瘤，有些胰腺肿瘤也不一定会引起CA199增高，所以两者不能划等号，但是可以作为胰腺癌复发的敏感指标； 4、CA724是糖类抗原724，此指标特异性较差，多数患者门诊化验单是CA724增高，因为其特异性较差，有时不代表肯定出现胃肠道问题；如果患者不放心，也可以建议患者做进一步胃肠镜检查。

胆总管结石微创手术具体注意事项如下： 1、术前禁食,至少8小时不能进食，至少2-4小时不能喝水；有些患者平时服用阿司匹林或者氯吡格雷等抗血小板药物，至少要停用1周； 2、术后要禁食，一般24小时内不能吃东西；术后3-4小时会进行血液检查，比如检查肝功能、血淀粉酶；要观察有无术后并发症，如果没有术后并发症，一般24小时以后就可以进食少量流质，逐渐过渡到半流质、普通饮食。 胆总管结石微创手术分两种，一种是ERCP，即内镜逆行胰胆管造影加取石，其和胃镜类似，十二指肠镜下去以后下到十二指肠降部，找到胆管开口，再进行造影，发现结石以后进行切开的取石；另一种是肝胆外科做的腹腔镜下的胆总管切开取石。

消化道出血的评估方法较多，消化道出血量不同，评估方法也不同。具体如下： 1、大便隐血试验阳性，比如患者每天解大便黄，但是大便隐血试验阳性，提示出血量较少，一般在5mL以上； 2、如果患者解的是柏油样大便或者黑便，提示其出血量是50-70mL以上； 3、如果患者出现呕血，提示胃积血达到250-300mL以上； 4、如果患者出现头晕、乏力、心慌、出汗等，一般提示出血量超过400-500mL； 5、如果出现血压下降、四肢湿冷、呼吸浅快等，称之为出血性休克，说明患者出血量大，出血速度快；一般超过1000mL才会出现这些出血性休克症状，这种患者要及时进行补液，甚至输红细胞进行生命支持治疗。

消化道出血大便颜色和出血部位、出血速度、出血量相关。一般上消化道出血，如胃十二指肠溃疡以黑便为主，是因为上消化道出血时，血红蛋白中的铁在肠道当中停留时间较长，经过硫化作用形成黑色硫化亚铁。如果出血速度快、出血量大，可以是暗红色血便。下消化道出血一般是以暗红色或者鲜血便为主，如果出血部位较深，出血量较少，比如升结肠肿瘤，其是慢性失血。血液在肠道中停留时间较长，可以被硫化作用形成黑色硫化亚铁，也可以出现黑便。所以消化道出血大便颜色是黑还是鲜红，主要看消化道出血部位。 一般出现黑便，甚至有些像柏油样的大便，常规判断是上消化道。如果出现便血甚至鲜血便，则是下消化道靠近肛门的部位较近。有些上消化道出血，如果出血速度快，也可以表现为暗红色血便，比如有些上消化道的大血管病变，出血速度较快时，也可以有暗红色血便。

消化道出血能否进食，要明确出血是急性出血或者慢性出血，具体如下： 1、如果是急性期，比如患者近期内出现呕血，或者解鲜红色或者暗红色血便，或者频繁解柏油样大便，或者患者出现头晕、心慌等血容量不足症状，一般这种患者暂时禁食，通过进一步检查，比如胃镜、肠镜检查；先应明确消化道出血的原因，如果找到出血原因，进行积极治疗以后出血趋向稳定，可以逐渐进行流质、半流质饮食； 2、如果患者消化道出血是慢性出血，出血速度慢，胃肠镜检查明确病因以后可以给予流质、半流质饮食；如果经过积极治疗，出血情况好转且稳定，可以逐渐给予开放饮食，从三餐米汤到流质、半流质饮食，再逐渐过渡到正常饮食。

下消化道出血的严重程度和出血原因、出血量、出血速度等多种因素相关。如果是出血量大或者出血量速度快，肯定会严重，会引起失血性休克而危及生命。 常见的下消化道出血原因有结肠肿瘤、缺血性肠病，有些老年患者有高血压、冠心病，年纪大的人可能出现血管硬化，患者有时出现腹痛、便血。这些患者因为缺血性肠病导致的下消化道出血，可以给予活血化瘀、抗血小板药物等治疗，缺血性肠病改善以后出血就可以停止。有些肠道肿瘤患者手术切除肠道肿瘤以后，也可以根治下消化道出血。

食物不消化堵在胃里能按摩胃部可以按摩，但是效果不一定好。因为食物不消化堵在胃里，在医学上称为消化不良症状，如上腹部饱胀感，有时可以伴反酸、嗳气。 消化不良分为两种，一种是器质性消化不良，常见于消化道肿瘤，如胃窦肿瘤，以及十二指肠球部溃疡等引起的消化道梗阻，导致上腹部饱胀、恶心、呕吐，这部分患者需要药物治疗，有部分人需要手术治疗。 还有一种功能性消化不良属于胃肠道动力障碍、内脏感觉过敏，有些人内脏敏感性增高，上腹部不适，普通人可以耐受，但是消化不良的患者会不舒服。胃对食物的容受性舒张功能下降，幽门螺杆菌感染、神经精神因素等，需要进一步用胃肠动力药、抗幽门螺杆菌感染以及调节神经药物等多种方法治疗。

不明原因的消化道出血，一般常见于小肠疾病，如小肠肿瘤、血管病变、炎症性肠病、小肠憩室等。 如果做胃肠镜检查多是查不到原因，考虑是小肠病变引起的出血，可以做小肠CT或者核磁共振，还可以进一步查胶囊胃镜。胶囊胃镜是一颗胶囊，里面都是摄像头，吞服以后可以通过食道、胃进入小肠，胶囊胃镜一边往小肠走，一边拍照片，后期可以通过肛门排出。拍摄的照片传输到电脑，通过电脑观察照片，发现病变。进一步可以做小肠镜检查，如果出血量较大，还可以做血管造影检查。 消化道出血患者常规会做血常规、大便隐血试验、腹部增强CT、胃肠镜检查。如果是胃肠镜检查都查不出原因，而患者又有黑便、便血、缺铁性贫血，或者大便反复隐血试验阳性等明确有消化道出血的证据，称之为不明原因的消化道出血，一般占全部消化道出血的3%-5%。

临床常用的门脉高压性上消化道出血内镜治疗方法有硬化剂注射曲张静脉、套扎器行曲张静脉套扎、组织胶注射、钛夹夹闭出血血管等。内镜下的治疗方法可以选择一种，也可以多种方法一起用。如果内镜下治疗方法止不住，可以选择血管造影栓塞术，TIPS经颈静脉途经肝内门体静脉支架分流术，如果还不行，只有选择外科手术治疗。门脉高压性上消化道出血在内科保守治疗的基础上再进行内镜治疗，可以配合应用降低门脉压的药物、制酸剂治疗等。 门脉高压性的上消化道出血又称为静脉曲张性上消化道出血，其是因为肝硬化等原因导致的门脉高压引起的食管-胃底静脉曲张破裂出血，出血量大，来势凶猛，死亡率高，是消化科或者急诊室常见疾病。