先天性胆道闭锁

大部分早产儿的黄疸出生后四周应消退，如果超过四周仍有黄疸或者黄疸消退后又再次出现，需要考虑可能存在病理因素，具体如下： 1、比如小孩出现不吃、不动、不哭，体温不升或者发热等，需注意是否存在感染； 2、若曾做过较长时间的静脉营养，则需要注意静脉营养引起的胆汁淤积症； 3、如果是母乳喂养，则需注意母乳性黄疸； 4、如果大便颜色变淡，呈灰白色，则需注意先天性胆道闭锁。 如果存在上述情况，家长需要将小孩带到医院找儿科医生进一步评估，并做相关的检查。 黄疸是新生儿常见的症状之一，足月儿的黄疸通常在出生后2周内消退。由于早产儿参与胆红素代谢的各个环节发育不成熟，对胆红素的代谢能力比较差，因此早产儿黄疸持续的时间总体上比足月儿长。

目前专家认为，先天性胆道闭锁种疾病，最好手术年龄是出生后2个月以前。因为胆道闭锁出生后目前没有准确诊断手段，还要治疗观察。出生2个月内胆道闭锁患儿肝脏病变可疑，手术后如果胆汁排出通畅，胆汁淤积性肝硬可以回转。 如果时间再长，孩子肝脏发生淤胆性肝硬变，即使手术后肝硬变很难恢复。所以，手术后即使黄疸减退，肝脏功能也会越来越差，严重影响患儿生活质量及生命健康。孩子超过2个月后手术难度会增加，手术后需要肝移植者也会增加。

小儿肝移植是指通过外科手术的办法，将一个完整或部分的同种异体肝脏植入患儿的体内，以达到恢复患儿正常的肝脏功能的方法。对于各种原因所致的儿童先天性肝胆疾病、肝功能衰竭、遗传代谢性肝病，肝移植手术是最佳的治疗手段，其中先天性胆道闭锁是儿童肝移植中最为常见的病种。小儿肝移植多采用亲体肝移植，手术治疗相对比成人要长，治疗难度也相对大一些。

胆道闭锁手术分为葛西手术和肝脏移植手术。葛西手术的最佳时机是在患儿日龄60天左右，也就是说患儿一般出生后40天左右需要到医院复诊，复诊时如果医生发现有严重黄疸，需要做进一步检查，比如肝功能、胆道彩超。 如果高度怀疑胆道闭锁，一般在60天左右就应该接受剖腹探查手术明确诊断。如果明确诊断是胆道闭锁，应该接受葛西手术治疗，最晚不应超过90天，因为日龄90天时绝大多数患儿已经出现严重肝硬化，这个时候再做葛西手术效果较差，没有必要再接受葛西手术。 如果已经错过90天，建议患儿接受保守治疗，也就是一般的护肝治疗，尽量延缓肝硬化进程，尽量等患儿大一些以后再接受肝脏移植手术。

讲解医师：鲁巍  （副主任医师）
就职单位：武汉儿童医院新生儿外科
新生儿先天性胆道闭锁是儿童最常见的严重肝脏疾病，以肝内和肝外胆管进行性的炎症和纤维性梗阻为特征，从而导致胆汁淤积以及进行性的肝纤维化和肝硬化，如果不经过治疗，最终进展为中末期肝硬化，并可能在生命最初的12-18个月内死亡，目前已经有了治疗方法，在最理想的状态下，可使90%的胆道闭锁婴儿获得长期存活。

讲解医师：王志新  （主任医师）
就职单位：中日友好医院儿科
先天性胆道闭锁是因为在宫内感染，或者出生后的病毒感染，造成胆道发育异常出现闭锁。肝脏经过胆道运输到胆囊的胆红素，没有办法得到运输以后，淤积在肝脏内，形成了胆道闭锁的症状，主要表现的就是持续加重的黄疸。如果不过经过治疗孩子的黄疸会明显加重，大便呈现白陶土样的状态，尿液呈黄褐色，主要的表现就是黄疸、白陶土样的大便和黄褐色的尿液，黄疸会逐渐加重，不会出现消失。\n孩子的病情随着加重不能控制，肝脏会逐渐增大，表现腹部胀满，可能会出现明显的烦躁不安，容易出现哭闹、喂养困难、皮肤瘙痒等等，应该马上就诊进行治疗。能够及时进行治疗，可能病情会得到缓解，不能够积极采取治疗方法，很多孩子可能在两岁左右，会造成严重的身体损伤。

母乳性黄疸为良性黄疸，通常无需特殊处理，对患儿没有影响。母乳性黄疸出现时间在小儿出生后3-5天，在2周左右达到高峰，一般在3周到3个月以内消退。如果母乳性黄疸超过4个月未消退，则考虑为病理性黄疸。常见的病理性黄疸原因为先天性胆道闭锁。 先天性胆道闭锁患儿可以表现为大便颜色变浅，甚至变成陶土色，大便颜色较白。母乳性黄疸为良性黄疸，并不需要特殊处理。但如果为胆道闭锁，需要早期诊断，建议在婴儿期的前2-3个月诊断，如果超过此时间诊断，患儿治疗效果则会较差。 总之，如果小儿黄疸4个月未退，不一定考虑母乳性黄疸，需要去医院化验血生化，检查黄疸是直接胆红素高还是间接胆红素高。

先天性胆道闭锁主要鉴别疾病是新生儿期肝炎，鉴别检查手段如下： 1、胆红素动态观察，如果持续上升提示为胆道闭锁，但重型肝炎合并肝外胆管阻塞时也可表现为逐渐上升，此时鉴别困难； 2、超声检查，主要是能否观察到胆囊。若胆囊很小，如1.5cm以下胆囊提示为胆道闭锁。如果发现胆囊正常，一般不支持胆道闭锁，而考虑肝炎。若B超能看到肝内胆管分布，则基本上排除胆道闭锁疾病，所以B超检查是胆道闭锁的一个重要筛查手段； 3、肝功能排泄试验，因为肝细胞对锝99二乙基-亚氨基二乙酸药有比较高摄取率，可以用于诊断结构异常所致胆道部分梗阻。在胆道闭锁早期，肝细胞功能还比较好，所以对此药摄取良好，五分钟内肝可以显影。但在胆道不显影，甚至药物摄取24小时后肠道内也不显影，因为胆汁要排泄到肠道，所以如果闭锁则不显影。如果是新生儿肝炎，肠道里有胆汁可以显影； 4、定量试验，脂蛋白X是一种低密度脂蛋白，在胆道梗阻时候升高，所有胆道闭锁病例脂蛋白X都升高，而且升高明显，且在日龄比较小时可以出现阳性。如果出生已经超过四周，脂蛋白X不升高，排除胆道闭锁。如果脂蛋白X定量超过500mg/dL，考虑胆道闭锁可能性比较大； 5、胆汁酸定量测试，胆道闭锁时血清总胆汁酸为107-294μmol/L，一般认为达到100μmol/L时候都属于淤胆。尿内胆汁酸为早期筛查手段，胆道闭锁时尿总胆汁酸平均为19.93± 7.53μmol/L，较正常患儿要大十倍左右； 6、胆道显影检查是诊断金标准，主要是ERCP，为消化内镜下逆行胆胰管造影，已经用于早期诊断。造影可以发现胆道闭锁，而且可以发现很多情况，比如有时发现胆胰管合流异常，胰管与胆管均显影，但肝内胆管不显影，也是胆道闭锁一种，提示肝内型闭锁； 7、磁共振胆胰管显影，即MRCP，相较于ERCP，属于无创式，观察胆胰管形态时可以替代ERCP的方法； 8、肝穿刺病理学检查，胆道闭锁穿刺组织活检主要表现为胆小管明显增生和胆汁淤栓，门静脉区域周围纤维化，但部分标本也可出现多核巨细胞，导致多核巨细胞增多，和肝炎鉴别比较困难； 9、腹腔镜探查手段既是一种手术方式，也是一种检查手段，但为有创手段。当肝外胆管闭锁时，可以探查到萎缩的胆囊及纤维化胆总管，既可以进行检查，也可以同时进行葛西手术治疗胆管闭锁。

先天性胆道闭锁患儿通常在出生后不久会出现黄疸，而且症状持续加重，同时会出现排便颜色变浅，出现白陶土样大便，还有深黄色尿。当患儿出生后40天左右，如果黄疸仍很明显，排浅黄色大便或深黄色尿，应该及时到医院就诊。 医生通常会给宝宝做肝脏功能检查，如果患儿肝功能检查提示以直接胆红素升高为主，就要怀疑胆道闭锁。接下来患者需要做空腹及喂奶后胆道彩超对比，有经验的彩超科医生会发现胆囊区有纤维样索条。如果出现这些症状，基本可以诊断为胆道闭锁，要想确诊需要进行术中胆道造影。

胆道闭锁治疗费用按分类来讲，主要分为葛西手术和肝移植。葛西手术根据不同地区费用有一定区别，但是大部分费用基本是3-5万元之间，农合和城镇报销以后，支付部分大概在50%左右，支付部分还可以申请国家先天性结构畸形救助项目，可以补助到70%，最终自己支付费用约1万元左右。 如果做肝移植手术，因地区以及自体肝移植还是异体肝移植，有很大区别。以自体肝移植为例，费用大概在25万元左右，虽然25万元看上去很多，但是因为医保报销在50%左右，剩下部分还有50%可以申请各种各样的基金，最终自己支付费用大概在10万元左右。