俞蔚文

尿道结石一旦完全嵌顿，需紧急处理，首选急诊将结石回推至膀胱，插导尿管解决梗阻症状。此外可以进行急诊尿道镜下碎石解除梗阻，尿道结石的患者解除尿潴留急症状态，可择期进行体外冲击波碎石将结石粉碎从尿道排出。如果结石嵌顿的位置接近尿道口，可以局部应用石蜡油等润滑剂，帮助润滑尿道，随尿液冲刷，有时能够促进结石排出。 尿道结石一旦嵌顿，可以导致急症临床表现，即排尿困难、尿滴沥、尿滴血甚至尿潴留。因为尿道属于狭长管腔系统，结石一旦完全嵌顿，尿液就会排出受阻。

输尿管结石临床症状分为急性肾绞痛发作期和慢性梗阻表现，急性肾结石下排到输尿管，嵌顿情况下会出现类似于肾绞痛发作症状，肾区、腹部、腰腹部疼痛较为明显，同时合并血尿，合并感染可出现尿频、尿急、尿痛的症状。 慢性嵌顿性肾输尿管结石表现较为隐匿，患者不会存在明显胀痛、明显绞痛，而是劳累后或者合并有尿路感染的情况下出现腰部的酸胀痛。因其梗阻的原因，不一定存在血尿，感染严重可合并肾盂积脓、上尿路感染甚至出现发热等全身感染症状。 输尿管结石是上尿路结石中以继发性为主的一类结石，继发于肾结石下排停留嵌顿引起。原发性输尿管结石是黏膜上皮存在病变或梗阻狭窄存在的基础上，在原位逐渐堆积，积聚形成。

输尿管结石治疗方案需要考虑结石大小、部位、引起的并发症情况，再做出判断和决定。一般输尿管存在狭细和绵长路径特点，对于＜0.6cm的输尿管结石采取保守排石治疗为主。保守排石治疗疗程主张2周，不超过1个月。一旦保守治疗失败需考虑碎石方案。 上段、中段结石碎石方案首先考虑体外碎石，由于此路径进行体外冲击波没有骨骼、腹腔脏器的阻挡，碎石效果较为理想；下段结石临床碎石方案首选输尿管镜碎石，其位置较深，体外冲击波对应聚焦和碎石效果略差，因此指南包括临床上规定在保守治疗失败情况下，均首选输尿管镜碎石。

结石粉碎后从体内的排出过程因人而异、因病而异，通常碎石需要达到粉末化状态或达到碎块化状态才能保证后期排石成功。肾脏结石、输尿管结石、膀胱结石均可以通过内镜或体外碎石手段粉碎，粉碎程度需达到2-4mm以下。此类颗粒才能真正意义上为后续排石治疗提供保障。一旦存在较大颗粒或较明显的碎块未被粉碎，还需进一步进行二次体外碎石或二次内镜下碎石再加工。 整个碎石排石过程在临床随访观察中，以1-3个月疗程为周期进行判断。手术以后碎石排石需要根据患者总体条件随访跟踪，可以结合水化，进行大量饮水、尿液冲刷。还可结合不同体育运动锻炼，跑步、跳绳，从而促进随重力作用下的碎石排出。另外可以结合药物排石以及物理排石床的辅助治疗，加快碎石的排石周期。

女性尿频、尿急、尿痛症状是典型的尿道膀胱炎症状，尤其早期提示急性尿道炎。细菌以逆行感染为主，会引发尿道和膀胱炎症，急性期患者会出现尿道膀胱黏膜上皮充血、水肿甚至血管破裂引起出血。大多数情况只要到医院就诊，通过实验室检测、细菌学检测可以得到大致明确诊断，第一时间进行抗生素用药。 针对急性膀胱炎可选择三日疗法，敏感抗生素中可以选择喹诺酮类、头孢霉素类作为首选治疗。停药以后复查尿检转阴或尿培养转阴可以治愈。对于尿道炎一般推荐选用喹诺酮类、头孢类抗生素进行7日治疗方法，治疗以后同样也要得到明确细菌学和实验室检查完全缓解的指标，才能够停药。

急性附睾炎由后尿道炎症逆行播散引起或通过血行和淋巴管道播散引起。大部分患者局部阴囊、睾丸、附睾以红、肿、热、痛为主，严重时可以合并发热等全身症状。如果合并后尿道炎，可以存在尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。 急性附睾炎治疗需要根据病原学结果进行诊断和处理，常规需要进行抗炎治疗。急性期，特别是合并发热全身症状时，可以用静脉敏感抗生素进行静脉输液；慢性附睾炎病程中可改为口服用药。急性期附睾炎需引起重视，一旦发现类似症状需及时就诊，从而尽快通过实验室和辅助检查手段明确诊断，进行对症、对因治疗。

部分尿道流脓的患者会主诉脓液并不黄浊，表现为较稀或半透明白浊黏液状态，男性患者居多，会在晨起多见或发现内衣存在分泌物痕迹。首先需要排除存在炎症，如包茎、尿道口炎症、包皮龟头炎引起的分泌物增多，内部尿道、后尿道炎症、前列腺炎引发尿道排泌物增多或生殖道前列腺液分泌物增多。 尿道白色分泌物增多大多数并非化脓性感染导致，通常分泌物的尿拭子培养或涂片判断是何种细菌、病原体。大多数白色黏液类似于非特异性炎症，以支原体、衣原体感染为主。部分患者存在正常前列腺液分泌，特别夏天天气炎热，前列腺充血较为肿胀，分泌物相应排泄过多，适当改善生活饮食模式，可得到缓解。

尿道口发红多见于局部感染。男性主要为包皮龟头炎，特别小儿存在包茎、不注意卫生习惯，导致局部细菌沾染、侵袭，引发尿道口红肿，甚至存在黏稠分泌物分泌。女性由于外阴炎导致尿道口炎症，可以出现局部红肿、疼痛，外科体检会发现尿道口异常体征。 尿道炎症，如淋球菌性尿道炎、非淋球菌性尿道炎，均会导致尿道充血感染，从而在尿道口引发感染，表现为红肿、疼痛。部分隐匿或轻微尿道口红肿，多见于慢性前列腺炎患者，该类患者无急性起病过程，主诉症状为阴囊潮湿，局部尿道口红肿或尿道滴白，前列腺液分泌过多，对于此类患者通过前列腺炎症排查措施即可明确。

肾及输尿管重复畸形临床症状存在不同，部分患者早期因为重复肾梗阻，开口异常，会导致局部漏尿，因为完全性重复肾输尿管开口在膀胱中线位置或膀胱颈以远，尿道近端。年轻女性会出现不明原因漏尿，可出现夜间遗尿或白天漏尿，需要排查有无输尿管解剖畸形问题，即完全性重复肾问题。 不完全性重复肾即部分输尿管融合重复肾，大多数交叉融合位置无明显狭窄或变异，所以病情进展并不明显。患者可能终身都没有临床症状和表现，只是通过体检发现正常肾脏输尿管变成两根，即变成重复肾表现。此类患者的重复肾一般并无危害。