不稳定型心绞痛

心绞痛主要分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，对于稳定型心绞痛，即虽然患病，但很稳定，一般长期服药即可，比如常使用抗血小板药物，配合他汀类降脂稳定斑块药物治疗。如果有症状发作，可以加β受体阻断剂或硝酸酯类药物。不稳定型心绞痛中又进行轻、中、重分型，重度接近心梗，即血管堵塞严重，甚至堵95％，只有5％血流通过，患者甚至刷牙等活动量都可能诱发心绞痛，或是后期99％狭窄，可能看电视都会发生，高危不稳定型心绞痛患者建议及时介入治疗，即放支架，无法放支架可以考虑搭桥。 对于轻度不稳定型心绞痛，建议药物治疗，轻度心绞痛患者往往是重体力活才可能诱发，日常生活活动没症状，可能走得特别快，走得特别远才会出现症状，这种情况服用药物即可。介于二者之间，要根据情况首先选择服用药物。如果服用药物，可以稳定多不需其他治疗。但稳定不代表治愈，服药后没有症状可以一直服药。如果积极服药情况下还有症状，建议积极去介入治疗或搭桥治疗。

如果患者出现胸口痛，伴有腹泻，可见于以下情况：1、消化系统疾病：如急性胃炎、急性肠炎、急性胃肠炎、腹膜炎，另外胆汁反流性胃炎、胰腺炎、胆囊炎等疾病，也可能造成患者有反酸、烧心的症状，从而表现出胸口痛，伴随腹胀、腹泻，严重时会有恶心、呕吐、周身乏力、周身不适应等临床症状；2、循环系统疾病：如急性或慢性心肌炎、冠心病、不稳定型心绞痛、心包炎等疾病，可能造成上述典型临床症状；3、其他原因：植物神经功能紊乱或者不良气体中毒、食物中毒、药物中毒、理化因素中毒等，会出现胸闷、气短、心口疼痛、终身乏力，甚至喘憋，伴随腹泻、腹痛等情况。

不稳定型心绞痛需与以下疾病鉴别： 1、急性心肌梗死：是血管急性闭塞导致的心肌细胞坏死，发作症状重、疼痛持续时间长，伴有其他全身症状，如焦虑、烦躁、大汗，甚至恶心、呕吐，心电图出现动态演变伴心肌酶升高； 2、主动脉夹层：是致命性的急性大血管病变，表现为突发后背部、胸背部撕裂样疼痛，疼痛刚开始即达到高峰。患者多伴随高血压、动脉粥样硬化等高危因素，通过主动脉CTA可以鉴别； 3、反流性食管炎：与饮食、体位有关，通过冠脉造影、胃镜相鉴别。

突发心绞痛的处理如下： 1、稳定型心绞痛：如果在行走到一定距离以后出现心绞痛，首先要停止当时的活动，再给予进一步的治疗。硝酸酯类药物能够非常快速的缓解心绞痛，也可以应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，如地尔硫䓬等药物。而为了预防将来出现的心梗，达到改善预后的目的，患者也需要长期服用抗血小板的药物，即需长期服用阿司匹林，同时应服用他汀类药物，从而降低低密度脂蛋白，另外，血管紧张素转化酶抑制剂或者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂也可以使用； 2、不稳定型心绞痛：首先需要停止当前的活动，并且卧床休息，而且需要消除紧张情绪。医生要告知患者不要紧张，必要的时候可以使用控制紧张情绪的药物，还需要进行吸氧。但药物治疗仍必不可少，包括硝酸酯类药物；β受体阻滞剂如倍他乐克、比索洛尔等；钙通道阻滞剂；抗血小板药如阿司匹林、氯吡格雷等；还需要进行抗凝治疗，如果患者能够收治入院，应采用低分子肝素等进行抗凝治疗；他汀类药物可用于稳定斑块，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等；ACEI和ARB。如果患者出现了不稳定心绞痛，并且出现肌钙蛋白升高的问题，考虑患者出现了急性的心肌缺血表现，称为急性冠脉综合征，应尽快进行冠脉的血运重建。如果出现血栓，应尽快进行溶栓治疗，或者是采用经皮的冠脉介入治疗，即安放支架。如果患者病情很重，可以采取外科手术，即进行搭桥手术。

健康人群玩过山车，不会导致猝死，但对于合并有严重心脑血管疾病的患者，坐过山车可能出现猝死风险。患有严重心脑血管疾病的患者，坐过山车时会出现交感神经兴奋，从而释放神经递质作用于肾上腺，使肾上腺分泌多种儿茶酚胺，包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺等血管活性物质，引起血压升高和心率增快。若存在严重冠心病，血压高、心率增快，则会显著增加心肌耗氧。但冠心病患者，由于冠状动脉存在严重病变，供血和供氧不能及时供应，可导致心肌供血不足。此时易诱发急性冠状动脉综合征，包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死，会威胁到患者生命。若出现交感神经兴奋，导致血压升高、心率增快，此时血压骤然升高，还可能会诱发急性脑梗死、急性脑出血，属于急性脑血管事件，也会威胁到患者生命。因此若患者合并严重心脑血管疾病，不应再坐过山车。

不稳定型心绞痛是一种慢性疾病，发病时可能会引起心肌梗死，威胁人的生命。不稳定型心绞痛表现为不稳定的斑块，可出现破裂形成血栓，造成部分堵塞血管。不稳定型心绞痛患者出院后需要定期心内科门诊随诊。低危不稳定型心绞痛患者1-2个月随访1次，中、高危不稳定型心绞痛患者无论是否行介入治疗均应1个月随访1次，如果病情没有变化，比较稳定，不稳定型心绞痛患者需要半年随访1次。

心绞痛根据病因以及发病基础，对不稳定型心绞痛进行分级，叫Braunwald心绞痛分级。可以分为三级： 1、Ⅰ级：初发的劳力性心绞痛，这个心绞痛是在1个月之内发生、在发病的诱因、缓解方式以及持续时间、发作程度明显加重的心绞痛发作，但是没有安静状态下的发作，这种发作是低于日常活动以后才发作的心绞痛症状； 2、Ⅱ级：不稳定型心绞痛是指亚急性的不稳定型心绞痛，是指1个月内发生过卧位的心绞痛，但是近48小时之内没有发生过； 3、Ⅲ级：急性不稳定型心绞痛，在48小时内发生过不稳定型心绞痛，根据这种不同的分级来评估不稳定型心绞痛发作的程度以及危险性，对于是否及时就诊起到指导作用。

冠心病与心绞痛最大的区别，是概念上的区别。冠心病是整体概念，外沿较大，其中包含心绞痛、心肌梗死。心绞痛是一种诊断，属于冠心病中的一种类型，可以分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛，因此两者从概念上就不相同，具体区别如下：1、冠心病：主要指心脏冠状动脉内，出现动脉粥样硬化性狭窄病变，当狭窄程度达到管腔面积50%以上，即可诊断冠心病。当狭窄程度加重后，会发生心肌供血不足，而表现为胸痛、胸闷、气短等各种不适；2、心绞痛：如果在冠心病基础上，出现胸痛、胸闷、气短等各种不适，称为心绞痛。心绞痛的发生，多与某些诱发因素有关，如运动劳力时或情绪激动、紧张时、饱餐以后。如果随着病变的进展，由稳定型心绞痛转为不稳定型心绞痛，可以在静息时出现明显的疼痛不适，进一步发展就可能会出现心肌梗死。因此如果出现心绞痛的症状，要去明确冠状动脉的狭窄程度。如果是严重狭窄，在药物治疗的基础上，还需要进行介入手术的干预。

心绞痛时，心率和血压在一般呈增加状态，由于心绞痛时，心肌需血、需氧量增加，而供血、供氧量减少，而且心绞痛时，无论是自身问题，还是疼痛刺激，都会导致交感神经的兴奋性增加，使其处于高代谢状态，因此会导致心率增快、血压增高。由于医学和临床具有较大的不确定性，部分不稳定型心绞痛，比如心脏下壁血供比较差，可能会导致右心室供血比较差，甚至右心室发生梗死，此时可能表现为明显的血流动力学改变，从而出现血压下降的情况，相对临床而言，为比较危急和危重的状态。部分患者发生心绞痛时，出现问题的血管会影响传导系统，而传导系统由于缺血问题，可能会引起功能障碍，从而导致心率并不是增快，而是心动过缓和传导阻滞。因此，发生心绞痛时，一般心率和血压呈上升、增加状态，但也存在特殊临床状况，心率和血压可能呈下降状态。

对于冠心病患者的护理诊断，需要明确冠心病的具体类型。冠心病分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死等，针对不同类型的冠心病，关注要点、护理措施与疾病严重程度有关，存在较大差别。冠心病患者日常护理，在生命体征方面需要监测患者每日心跳、血压以及体温等情况，了解血压是否达标，心跳频率是否在正常范围，是否有发热等临床症状出现。护理中还需监督患者是否规律、按时服用医生开具的药物以及必要的输液治疗。如果患者护理期间出现胸闷、胸疼等临床症状，应该及时完善心电图检查和相关化验检查，以明确是否存在心肌缺血。