高尿酸血症

手指关节疼痛是类风湿性关节炎的一类临床症状，还可由其他因素所致。类风湿性关节炎表现为对称、多发、多关节损害，且好发于指间关节，同时累及近端指间关节、掌指关节，表现为多关节的疼痛。单关节或远端指间关节疼痛需考虑骨关节炎等情况，如起病迅速，伴随明显疼痛，且平时体检中表现为高尿酸血症，还需排除痛风性关节炎。

痛风与类风湿病是两种完全不同的疾病，具体如下：1、痛风：是由高尿酸血症所导致的尿酸盐结晶沉积在关节周围，而形成的一种晶体性关节炎。病因比较明确，主要是由高尿酸血症所引起，发病人群以男性为主，治疗以降尿酸为主，通常预后较好；2、类风湿关节炎：是风湿免疫科较常见的毁损性关节炎，临床上以对称性的小关节受累为主，如果未较好的治疗，可以出现关节骨质的破坏甚至可以致残。除关节受累外还有其他全身脏器受累的症状，如肺间质纤维化、淋巴结病以及口干、眼干等临床症状，病因尚不明确，是不能治愈的疾病需要进行终生治疗。类风湿病可以有类风湿因子的阳性，以及抗环瓜氨酸肽抗体的阳性，治疗是以改善病情的抗风湿药物为主，如甲氨蝶呤、来氟米特，其他生物制剂以及小分子的靶向药物进行治疗。

一般三高指高血压、高血糖、高血脂，这三高为什么放在一起，是因为常常发生在同一个人身上，称为代谢综合征。代谢综合征实际上还经常伴有高尿酸血症，应该称为四高。在代谢综合征的病人中，有很多人血脂一开始是甘油三酯升高，也有些人会同时伴有胆固醇升高。 高血压、高血脂、高血糖、高尿酸、肥胖都是代谢综合征的表现，它们的发生都有共同基础，这个基础就是不良的生活方式，吃得太多、运动太少，这是最常见的导致体重增加、肥胖的原因，因此要避免三高，最重要的是要改变生活方式，要少吃、多运动，合理、健康的饮食搭配加上适当的运动是预防三高最有效的方法。

人体的尿酸大概有2/3通过肝脏合成，有1/3从外源性的食物摄入。关于尿酸的排泄，大概有2/3的尿酸通过肾脏排泄，有1/3通过消化道排泄，所以对于尿酸的控制需长期控制达标的过程。因为尿酸有2/3通过自身合成，一旦将尿酸降到标准后，过早停药会导致尿酸反弹。 所以通过规范的降尿酸的药物治疗降低尿酸后，会根据尿酸水平逐渐减少降尿酸药物的用量，然后达到长期的维持剂量，才能长期的控制尿酸的水平，来减少痛风的发作，延缓高尿酸血症慢性并发症的发作。所以尿酸得到控制后，不可随便停药、服药，需要长期的饮食控制加药物治疗。

高尿酸肾病在疾病的早期无任何症状，若高尿酸长期得不到控制，会导致尿酸盐的结晶在肾脏积聚，长时间会导致肾脏结构变化，包括基底膜通透性的变化会导致高尿酸性肾病。长期的高尿酸肾病，除出现蛋白尿或者尿的潜血等指标变化以外，还会引起肌酐升高。 短期的尿酸升高不会引起肌酐的升高，若长期高尿酸血症得不到有效的控制，尿酸长期升高，尿酸盐持续的沉积，会导致肌酐升高。

人体正常的尿酸值随着年龄的增长逐渐增加。男性和女性在青春期的尿酸一般是214μmol/L，随着年龄的增长，尿酸值逐渐增加。成年男性中血尿酸值最高不会超过416μmol/L。因女性有雌激素对身体的保护作用，尿酸值一般不会超过360μmol/L。但女性绝经期后，身体缺少了雌激素对身体的保护作用，尿酸的正常值水平达到和男性一样的水平，即420μmol/L。 根据最新的中国高尿酸血症和痛风指南，若成年男性、女性的尿酸水平高于420μmol/L，则诊断高尿酸血症，需要下一步饮食或药物干预治疗。

目前常见的降尿酸药物有下列几种： 1、抑制尿酸合成，常见白嘌醇和非布司他； 2、促进尿酸排泄的叫苯溴马隆。 用药选择需根据患者尿酸的排泄情况，即属于高尿酸血症的类型进行选择。高尿酸血症一般分为合成增多、排泄不良；两者兼有即混合性高尿酸血症。 苯溴马龙是目前首选的降尿酸药物，尿酸排泄减少是高尿酸血症的主要原因，苯溴马隆能通过增加肾脏尿酸的排泄来降低尿酸。若尿酸达到600μmol/L以上，应用苯溴马隆会导致尿酸过多的通过肾脏排泄，会引发肾结石的可能。若患有泌尿系结石或较大的肾囊肿，禁用苯溴马隆。 在抑制尿酸合成的药物当中，别嘌醇是较经典的药物。应用别嘌醇需注意，汉族人合并HLA5801基因的占比较高。若合并基因应用别嘌醇药物，会有较大的几率会出现剥脱性皮炎，即全身的皮肤作为剥脱起水疱会导致患者死亡。所以应用别嘌醇前需检测HLA5801基因。 非布司他是近年新研发的一类药物，别嘌醇超敏反应几率更低。但是它有几个问题。包括价格相对比较昂贵，相对于别嘌醇，对于心血管没有保护作用。所以非布司他主要对别嘌醇过敏或合并有肾功能不全的患者应用的较多，因为它通过肝肾双通排泄，对肾脏的负担要更小。

对于急性肾功能衰竭少尿期，也可以采取： 1、纠正全身循环血流动力学障碍，然后补液、输注血浆、白蛋白，可以给予洋地黄类的药来纠正心衰，控制感染等，注意血压和尿量的变化； 2、避免用肾毒性的药物，比如氨基甙类的抗生素、磺胺类药物，还有非甾体的抗炎药、造影剂，还有重金属及顺铂、内源性的肾毒性物质。高尿酸血症可以加重肾的损害，还有预防肌红蛋白尿、血红蛋白尿，以及高钙血症等； 3、小剂量的给予多巴胺，加上利尿扩血管的药和血液透析，然后每天给30-40大卡的能量，葡萄糖摄入量不能少于100g/天。还可以给脂肪乳、热量高的营养品，对于并发症，做并发症对症支持治疗，尽快到医院抢救。

对于肾动脉狭窄，需要根据病因采取相应的治疗，主要包括以下几种：1、动脉硬化：多发于中老年男性，通常伴有动脉硬化的高危因素，比如高血压、高血脂、糖尿病、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症等，主要累及的部位在肾动脉开口端，需评估肾动脉狭窄率以及负责的肾脏功能，明确是否需要进行手术治疗。如果肾动脉的狭窄程度足够，并且肾脏功能良好，则应首选腔内支架治疗，单纯球囊扩张的效果不佳；2、肌纤维发育不良：多发于青年男性或女性，累及部位在肾动脉中段，由于肌纤维发育不良造成塌陷引起，此类患者需进行球囊扩张治疗，远期效果较好；3、多发性大动脉炎：肾动脉双侧受累或单侧受累时，造成肾灌注不足，并且大动脉炎会导致动脉壁较硬且脆。在急性期时，患者应前往免疫科进行药物治疗。如果需要手术干预，患者应待病情稳定后进行，此时无论球囊扩张还是支架治疗，效果都并不理想，建议进行搭桥治疗。

变质的、太咸的、大鱼大肉、高蛋白食物、大量饮酒、不爱喝水，这些饮食习惯对肾脏都不好： 1、饮食中的盐分95%由肾脏代谢，摄入太多盐会使肾脏负担加重，从而诱发肾病。如咸菜、腌制食品，油脂尤其要少食； 2、吃太多的蛋白类食物，会产生过多的尿酸和尿素氮等代谢废物，加重肾脏代谢负担； 3、大量饮酒会导致高尿酸血症，可以引起高血脂等代谢疾病，引发肾脏疾病； 4、不爱喝水：如果长时间不喝水，尿量就会减少，尿液中携带的废物和毒物浓度就会增加，容易引发肾结石等。建议每天至少喝水1500-1700ml。 控制盐的摄入、不憋尿、适量饮水、不吃不明成分的保健品，不吃不明成分的中药、养成良好的生活习惯，对肾脏有保护作用。另外日常平衡膳食、增强体质，也能够保护好肾脏。