风湿性心脏病

讲解医师：郭亚平  （主治医师）
就职单位：中国人民解放军第四二一医院心内科
风湿性心脏病的治疗分三个方面：第一方面，对于没有症状的风湿性心脏病的治疗，它的治疗原则主要是保持和增强心脏的代偿功能，一方面应避免心脏过度的负荷，如重体力活动、剧烈运动等；另一方面需要动静结合，适当的要嘱患者做一些力所能及的活动和锻炼，以增强体质，提高心脏的熟背能力。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗都是非常重要的。此外还要注意预防风湿热与感染性心内膜炎，合并心衰的时候要使用利尿剂、洋地黄制剂及血管扩张剂等纠正心衰。第二方面，风湿性心脏病的手术治疗，对有症状且有手术适应症的患者，可选择二尖瓣的闭式扩张术或者人工瓣膜置换术。第三方面，风湿性心脏病并发症的治疗，比如心功能不全的治疗，急性肺水肿的治疗和心房颤动的治疗。

讲解医师：郭菲  （主治医师）
就职单位：聊城市第二人民医院风湿科
风湿热是由于链球菌感染后出现了一种自身免疫性疾病，它主要是以关节炎、心脏炎、舞蹈病、皮下结节、环形红斑等为特征。而风湿性心脏病，它是风湿热的一个临床亚型。当急性风湿热出现心脏炎，但是由于风湿热反复发作，并且病程比较长，患者出现慢性的心脏瓣膜病变，并且以二尖瓣最为多见，主动脉瓣次之，此后就被称为风湿性心脏病。如果风湿热的早期积极的进行抗风湿热治疗，就是使用青霉素等抗感染治疗，就可以预防出现风湿性心脏病的情况。风湿性心脏病到晚期预后比较差，有的时候需要进行外科手术换瓣膜治疗。

小儿多源性房性心动过速又称紊乱性房性心动过速。病理性诱发因素包括风湿性心脏病、心肌炎等疾病，生理性诱发因素包括先天性的心房肌内存在异位传导束及自律性增高的房性心肌细胞等。小儿多源性房性心动过速患者一般通过心电图检查进行诊断，即一个导联出现三种不同形态的P波，无宽大畸形的QRS波。如患者的心室率低于120次/分钟，可进行观察，如心室率较高，可能需谨慎使用洋地黄、乙胺碘呋酮等药物进行治疗。

三尖瓣狭窄包括如下： 1、先天性三尖瓣狭窄：正常三尖瓣具有前瓣、隔叶、后叶三个瓣叶，瓣膜发育时如形成两个瓣叶或瓣叶增厚、腱索或乳头肌发生病变、右心室发育不良等，均可造成三尖瓣的开放受限，导致先天性狭窄； 2、后天性三尖瓣狭窄：较为常见的诱发因素为风湿性心脏病，即风湿性病变引起瓣叶或腱索的粘连，进而造成狭窄，进一步导致右心房增大、静脉压力增高，患者可能表现为肝大、腹水、颈静脉怒张等临床症状。

二尖瓣狭窄属于临床常见疾病，多数患者由风湿性病变造成风湿性心脏病，少数患者为先天性因素所致。疾病早期表现为胸闷，尤其劳累后感觉乏力、憋气，随疾病进展，中等劳动强度即可出现不适，严重者日常活动即可出现胸闷、心慌，甚至睡觉不能平卧，不能进食、腹胀、下肢水肿。少数患者表现为心慌，自觉心律不齐，检查可见房颤，建议手术治疗。

心脏超声属于常规筛查手段，可引起心脏变化的慢性疾病均应进行超声心动图排查。如高血压、肺心病患者，长时间病变后易引起心脏结构变化；风湿性心脏病易引起瓣膜变化，需要进行序列筛查、识别心脏血栓。此外，先天性心脏病患者需要定期检查疾病，及时得到诊断、治疗。重大手术前、严重外伤后，服用可引起心脏毒性的药物时，均应进行常规超声筛查。心脏超声有助于心脏疾患的鉴别诊断。如冠心病、二尖瓣关闭不全、肥厚型心肌病、心包积液、缩窄性心包炎等，表现为类似的胸闷、憋气、心慌、气短症状，通过超声心动图可以直视病变位置、程度，明确疾病的诊断。

早上起来心慌、气短常见于以下疾病： 1、呼吸系统的疾病，有可能会造成呼吸功能的障碍，导致缺氧，可能会出现心慌、气短，建议进行胸片、胸部CT或者肺功能检查，以排除呼吸系统的疾病； 2、循环系统的疾病，要做心电图、心脏彩超或动态心电图。如果年纪大、有危险因素，要进行冠脉CT或者冠脉CTA，以排除冠心病、心肌病、风湿性心脏病、先天性心脏病等情况； 3、如果排除了呼吸系统或者循环系统的疾病，有可能与植物神经功能紊乱、焦虑状态、疲劳、熬夜有关。

舒张压就是通常所说的低压，舒张压正常值是60-90mmHg，如果低于60mmHg，属于舒张压偏低。舒张压偏低可能会见于以下情况： 1、体质比较差的女性或者年老的患者； 2、严重的营养不良或者消耗体质的患者； 3、器质性病变，如主动脉关闭不全，往往会造成舒张压偏低，脉压差过大；还可见于冠心病、心肌梗死、风湿性心脏病、先天性心脏病。 舒张压低于60mmHg，如果没有器质性的因素，建议食用高蛋白或者高营养的物质，也可以用一些中药的治疗，如生脉饮或者生脉注射液等；如果有器质性的心脏病，像主动脉关闭不全，建议进行换瓣治疗；如果存在心肌炎、心肌病或者冠心病，建议进行相应的治疗。

患有风湿性瓣膜性心脏病的患者，最常见的心律失常就是心房颤动。在有风湿性心脏瓣膜病的患者中，如果合并有心房颤动，发生血栓栓塞的风险会明显增加，由于心房不规律收缩，在心脏内，尤其左心耳位置，会容易形成血栓，血栓一旦脱落，会随着血循环到达身体其他部位造成栓塞，其中最常见的栓塞就是栓塞到大脑动脉，引起脑栓塞。风湿性心脏病的患者，出现房颤，发生栓塞的风险会明显增加，对比没有房颤的患者来说，栓塞风险高达17倍，而且与没有心脏瓣膜病的房颤患者来说，栓塞风险更高。因此对于风湿性心脏瓣膜病，合并有房颤的患者，需要积极启动华法林药物口服进行抗凝治疗，除非患者有使用禁忌症，否则都应该积极进行抗凝治疗，监测凝血指标，把血栓栓塞的风险降到最低。

治疗房颤的手术方式具体如下：1、射频消融手术：因为房颤的发生原因，主要是肺动脉的异常电位传导心房，导致出现房颤现象，所以手术治疗的原理，是给左心房内的四个肺静脉口做电隔离，然后让肺静脉口的电流传导到左心房，大部分患者就不会发生房颤，这是最主要的手术方式；2、左心耳封堵术：因为房颤的主要并发症是心房血栓，心房出现血栓最主要的位置是左心耳，用左心耳封堵器把左心耳封堵后，即使有房颤，不出现血栓就不会有血栓栓塞的并发症，所以这也是一种手术方式；3、迷宫手术：如风湿性心脏病合并房颤的患者，在做换瓣时可以在左心房做迷宫手术，让心房的电流传导出现异常，心房颤动能够终止。