郑爱文

子宫良性肿瘤最常见子宫平滑肌瘤，大约1/3女性在一生中可能患有子宫肌瘤，大多数无临床症状，一般不需要治疗，每3-6个月复查1次。如果肿瘤明显增大或短期内增大明显或症状明显患者，可以考虑进行药物治疗或手术治疗。药物治疗可以缩小肌瘤大小、减轻临床症状，适合近绝经期患者或术前准备。手术治疗是最有效治疗方法，适合病灶较大、症状较严重或可疑恶变患者。 手术方式可以分为子宫切除术或子宫肌瘤切除术。子宫切除手术以后肌瘤一般不再复发，只有罕见报道盆腔或远处转移。因为肌瘤是激素依赖性疾病，激素无明显改变年龄较轻患者可能出现再次复发。特别是多发性子宫肌瘤患者复发几率相对较高，建议进行定期复查。

子宫肿瘤包括子宫良性肿瘤和子宫恶性肿瘤，子宫良性肿瘤主要是子宫平滑肌瘤。病情进展后由于肿瘤增大，可以压迫局部包括膀胱、直肠等周围组织，恶性肿瘤主要见于宫颈癌、子宫内膜癌、子宫体肉瘤等。 晚期子宫肿瘤由于肿瘤进一步增大或破坏可以出现更多临床症状，例如脓性血性白带、阴道不规则出血，肿瘤可以压迫前方膀胱和后方直肠引起大小便异常。晚期患者会引起会阴部疼痛或下肢水肿，部分患者可以侵犯腹腔引起腹水、肾积水和肠道梗阻，终末期患者可以出现消瘦、血色素下降等恶液质表现。

子宫肿瘤切除包括良性肿瘤子宫全切术、子宫肌瘤剔除术和恶性肿瘤根治性手术。子宫全切术目前多采用腹腔镜方式，术后第2天可以下床，第3-4天可以出院。若采用经腹手术一般术后5天左右腹壁切口愈合后基本可以出院，但阴道残端愈合需要2个月左右才能恢复。盆腔所有盆底器官恢复大约需要3个月，因此正常工作、生活以及性生活至少需要3个月。若行子宫肌瘤剔除术，只有子宫壁存在切口，腹腔无明显创面，此类患者术后恢复相对较好，手术后恢复1个月左右可以进行正常工作和生活。 具有生育要求的浆膜下或黏膜下肌瘤患者若无严重手术切口，术后3个月左右可以考虑怀孕。肌壁间肌瘤因为子宫存在切口，一般建议1年后再考虑怀孕。子宫恶性肿瘤手术后盆底恢复至少需要3个月，而且可能需要进一步放疗或化疗等手术后治疗，建议该类患者治疗结束3-6个月后进行正常生活和工作。

分泌雌激素的卵巢恶性肿瘤主要是卵巢性索间质细胞肿瘤中的颗粒细胞瘤，大约占整个卵巢肿瘤1%。其属于低度恶性肿瘤，可以发生在任何年龄女性，中位年龄为45-55岁。颗粒细胞瘤可以分泌雌激素，存在女性化作用，如青春期前幼女可以出现假性性早熟，生育年龄女性可以出现月经紊乱，绝经后妇女可以再次出现阴道不规则出血。 由于雌激素长期影响，患者常合并子宫内膜增生过长，甚至发生子宫内膜癌。颗粒细胞瘤主要治疗方式包括根治性卵巢肿瘤切除术，早期患者可以术后进行定期随访，中晚期患者术后建议辅助化疗。多数颗粒细胞瘤患者预后较好，5年生存率可以达到80%以上。但颗粒细胞瘤需要注意远期复发倾向，即部分患者多年后可能再次出现肿瘤复发和转移，因此定期随访对卵巢颗粒细胞瘤较为重要。

外阴脂肪瘤指发生在外阴皮下的良性肿瘤，不属于肿瘤，由局部脂肪组织增生所致，一般不会发生恶变。外阴脂肪瘤多数是患者洗澡或性生活中无意中发现外阴肿块，较质软，若脂肪瘤较小、无不适症状或感觉一般无需治疗；但脂肪瘤较大或生长速度较快影响局部功能，例如影响行走或性生活，建议手术治疗。外阴脂肪瘤手术较简单，可以在局部麻醉或腰麻下进行局部切除，术后保持外阴干净、定期换药。因为会阴部血液较丰富，伤口愈合较快，一般1周后可以痊愈。 脂肪瘤一般不会复发，但部分患者可以出现多部位脂肪瘤，例如多个皮下或腹腔内脂肪瘤，建议此类患者进行全身体格检查，排除多发性脂肪瘤可能。多发性脂肪瘤患者建议进行家族询问，查看有无家族脂肪瘤可能性，可存在遗传性病变。

外阴鳞状上皮增生不是癌症，通常分为以下两类： 1、不合并外阴鳞状上皮异型增生：多数外阴鳞状上皮增生属于该类，常以外阴瘙痒为主要症状；外阴皮肤长期受到炎症等外来刺激所致，可以表现为局部皮肤增厚，治疗建议保持外阴清洁、干燥，减少局部刺激； 2、合并外阴鳞状上皮异型增生：又称外阴鳞状上皮内瘤变，常由于感染高危型HPV病毒感染所致，是一类癌前病变；外阴鳞状上皮内瘤变可以分为低级别病变和高级别病变，低级别病变若无明显症状无需治疗，建议定期随访；具有症状患者可以选择局部用药，药物可以选择5-氟尿嘧啶、西多福韦等；年轻广泛病变患者可以考虑激光治疗；高级别外阴上皮内瘤变治疗主要目的为消除病灶、缓解临床症状、预防癌变发生，可以选择外阴皮肤局部或广泛切除；若累及阴蒂或直肠周围，可以采用二氧化碳激光进行消融术。

宫颈纳氏囊肿一般不会癌变，因为宫颈纳氏囊肿大多数是子宫生理性变化或炎性反应，子宫颈转化区在鳞状取代柱状上皮过程中，新生鳞状上皮可以覆盖子宫颈腺管口或渗入腺管将腺管口堵塞，导致腺体分泌黏液不能排出、滞留形成囊肿。子宫颈局部损伤以及子宫颈慢性炎症，可以使腺管口狭窄，导致子宫颈纳氏囊肿形成。 表浅宫颈囊肿在妇科检查，可以看宫颈表面存在突出单个或多个白色小囊泡，深部宫颈囊肿在宫颈表面可以无任何异常。临床检查可以发现宫颈肥大，B超可以发现宫颈存在大小不一囊性病灶。宫颈纳氏囊肿一般不需要治疗，但纳氏囊肿常合并长期慢性宫颈炎症，甚至宫颈上皮内瘤变、癌前病变。因此，建议患者进行定期复查，包括宫颈液基细胞TCT检查、HPV病毒检测等。

胎盘部位滋养细胞肿瘤指起源于胎盘种植部位中间型滋养细胞肿瘤，属于特殊类型滋养细胞肿瘤。临床较罕见，仅占滋养细胞肿瘤的1%-2%，多数不发生转移，预后较好。一般发生在生育期女性，绝经以后较为罕见，平均年龄为31-35岁，可以继发于足月产、流产以及葡萄胎以后，偶尔可以合并正常妊娠。主要临床症状包括闭经以后阴道出血或月经量增多，检查血HCG和HPL可以出现正常或轻度上升。胎盘部位滋养细胞肿瘤治疗与一般滋养细胞肿瘤治疗首选化疗有所区别，其首选手术治疗。原则需要切除可见所有病灶，包括全子宫及双附件切除术。 年轻妇女如果病灶局限在子宫，卵巢外观正常可以酌情考虑保留一侧卵巢，一般不推荐保留生育功能；极个别年轻患者如果病灶局限，存在强烈保留生育功能患者可以采取刮宫、宫腔镜或局部病灶切除方法。但此类治疗方法缺乏大样本临床数据支持，需要与患者进行充分沟通告知利弊，手术以后需要给予化疗并且进行严密随访。高危因素患者例如细胞恶性程度较高或与上次妊娠距离超过2年或出现远处转移，还包括保留生育患者手术以后需要进行化疗，单一化疗对胎盘部位滋养细胞肿瘤不敏感，因此建议用EMA-CO化疗方案进行化疗。胎盘部位滋养细胞肿瘤治疗以后需要进行严密定期随访，可以进行临床问诊、妇科检查、血肿瘤指标以及影像学检查。

HSIL指高级别宫颈上皮内瘤变，即使高级别病变多数患者可以自行消退或不再进展，仅小于10%患者经过长达数年或数10年时间才会发展为浸润癌。高级别鳞状上皮内瘤变一般无明显特殊症状和体征，部分可以表现为慢性宫颈炎，例如白带增多、白带出血、接触性阴道出血，妇科检查可以发现宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等。 高度宫颈鳞状上皮内瘤变一般建议手术治疗，根据病情严重程度、范围和患者年龄、生育要求行宫颈利普刀手术、宫颈锥切手术，锥切后高级别患者无生育要求者可以行子宫切除术。因此，高级别上皮内瘤变只要进行规范检查、及时发现、及时手术治疗，通常均能够预防宫颈癌发生。

妇科两癌筛查指女性两种主要肿瘤，包括乳腺癌和宫颈癌筛查。乳腺癌基本筛查方法是通过手诊和彩超检查，通过触诊能够触摸患者乳房大小、有无硬结、局部皮肤有无异常、乳头有无溢液、肿块与周边组织关系、腋窝及锁骨区淋巴结有无肿大。通过彩超检查能够较明确观察患者腺体情况，观察腺体有无异常增生、肿块边界、血流情况等。若存在异常情况，可以进一步进行钼靶、CT、磁共振或乳腺导管检查进行确诊。此外，乳腺癌筛查可以检查乳腺小叶增生、乳腺导管增生、乳腺癌等。 宫颈癌筛查主要通过妇科检查、宫颈液基细胞TCT检查、阴道分泌物HPV病毒检测，若双阴性可以每3年筛查一次，TCT异常或HPV病毒感染需要进一步行阴道镜及宫颈活检，进一步明确病情。宫颈癌筛查可以筛查宫颈炎、宫颈鳞状上皮不典型增生、宫颈癌及少数子宫内膜癌。