胎盘早剥

产前出血的原因包括阴道出血、子宫颈出血或者宫腔出血，临床中产前出血主要原因为子宫腔出血，如前置胎盘出血、胎盘早剥出血等。如果妊娠晚期出现阴道出血，应及时到医院就诊。医生会根据孕妇病史、既往检查情况综合判断并进行检查，如孕妇以前B超是否提示有前置胎盘、有无宫缩。胎盘早剥往往有宫缩、腹痛，可以通过B超鉴别诊断是胎盘早剥还是前置胎盘。 除外前置胎盘、胎盘早剥出血后，可以使用扩阴器检查阴道，观察有无宫颈息肉、宫颈病变或者阴道炎等疾病。宫颈出血主要由于宫颈糜烂、宫颈息肉或者宫颈恶性肿瘤等造成，通常出血量也较少，孕妇发生产前出血应该及时到医院就诊。

胎膜早破分为足月胎膜早破以及未足月胎膜早破，足月胎膜早破如果明确剖腹产指征，应该在破水2-12小时内积极引产。未足月胎膜早破若在24-27周时，若孕妇以及家属要求期待治疗，应充分告知待产治疗过程中的风险，慎重抉择保胎。 在28-33周加6时无继续妊娠禁忌情况下，应采取期待治疗，如果妊娠已达到34-36周或已引起绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等，这种情况下需随时剖腹产终止妊娠。

产前子痫是以高血压病为主要表现的一类疾病，医学称为妊娠期高血压综合征。妊娠期高血压分为两种情况，女性患有高血压后怀孕，以及怀孕20周后第一次出现高血压，即为子痫。产前子痫主要表现为抽搐、口吐白沫、面色发红、角弓反张、深昏迷等情况。该疾病危害较大，如胎儿可发生缺血缺氧，严重者可出现胎盘早剥，危及到胎儿生命。孕妇本身亦可出现缺血缺氧症状，甚至可出现脑血管意外等情况。

四维超声并非对所有类型脑瘫均具有诊断能力，对于结构性异常导致脑瘫有一定诊断能力，但对于非结构性脑瘫则无法识别原因。脑瘫主要表现为脑组织非进行性损伤、胎儿运动功能发育落后、肌张力异常以及姿势异常，临床造成脑瘫原因较多，以先天性因素为主如脑组织发育异常、脑积水或孕妇在怀孕期间受到重度感染，从而引起胎儿脑组织发育异常等。此外，当围产期出现产程过长、脐带绕颈、胎盘早剥等，胎儿发生严重脑组织缺血、缺氧，导致脑组织损伤时，进而可出现产后脑瘫现象。

如果有发热病史，正在发烧，不适合羊水穿刺；羊水穿刺从腹部扎针，因为生殖道相通，如果阴道有炎症，抵抗力降低时，有可能会引起宫内感染，从而导致流产； 已经有阴道出血先兆流产时，也不适合做穿刺，因为穿刺针通过腹壁到子宫中、羊膜腔内，相当于给子宫造成了很强的刺激。如果有流产征兆或者流产先兆，再加上刺激，很有可能由先兆流产变成难免流产，最后导致真正流产。 所以有不适合穿刺的合并症或者并发症，如血小板减少。血小板减少时，凝血功能有异常，针孔容易出血，可能导致胎盘早剥等危险发生。因此是否适合羊水穿刺，最好由有产前诊断资质的机构判断。

急性胎儿窘迫多发生在分娩期，应立即采取相应措施来改善胎儿缺氧状态，包括改变孕妇体位、吸氧、停用缩宫素、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，进行宫内纠正，迅速查找病因，排除脐带脱垂、重度胎盘早剥、子宫破裂等，如果以上措施均无效，应紧急终止妊娠，依据产程进展决定分娩方式。 慢性胎儿窘迫应针对妊娠合并症或并发症特点及其炎症程度，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧严重程度来综合判断处理方案。如果已足月，胎儿肺已成熟，这时胎儿缺氧严重，孕妇在短时间内又不能经阴道分娩，建议适时剖宫产终止妊娠。

胎盘早剥会导致胎儿在宫内危险，可增加胎死宫内风险。胎盘血液进入到循环中形成凝血物质，导致凝血功能障碍，增加产后凝血功能障碍的产后大出血。正常胎盘的剥离应该在胎儿娩出后才与子宫分离。但胎儿没有娩出前胎盘就和子宫分离，因为胎儿没有娩出，所以剥离胎盘后出血，血可能流不出导致子宫被撑得越来越大，血液可能向子宫肌壁中间渗透，造成子宫肌纤维的断裂，而增加产后出血风险。出血还可通过输卵管流到腹腔里面，如果出到一定程度后，也可能突破胎盘边缘从宫颈口流出，又称为显性出血，如果血没有流出，则称为隐性出血。 由于凝血物质影响微循环血栓形成，会出现肾小球血栓，导致少尿、无尿，甚至出现肾功能衰竭。胎盘早剥是妊娠晚期产前的一种比较严重并发症，可激发子宫收缩乏力的产后出血，导致凝血功能障碍的产后出血，增加肾衰风险。这种胎盘早剥多发生于妊娠高血压疾病的人群，因妊娠晚期腹部外伤、撞击而导致胎盘早剥。妊娠晚期有些不规律子宫收缩，如果出现腹痛、子宫胀痛、阴道出血，不是见红而是出血，像月经出血，而且孕妇觉得腹部胀疼，像有宫缩、有疼痛的阴道出血，应该及时就医。

妊娠期合并肺栓塞的治疗要充分考虑抗凝药物对孕妇和胎儿的影响。如果是普通患者，选择低分子肝素和华法林联合抗凝治疗的，但是华法林对胎儿有致畸作用，所以孕产妇出现肺栓塞，首选皮下注射低分子肝素，并且根据孕产妇的体重去调节应用的剂量。如果在妊娠早期使用华法林会导致胎儿的中枢神经系统异常，有致畸的风险，晚期会引起胎儿或者新生儿出血或者胎盘早剥。 其它抗凝药物包括磺达肝癸钠或者拜瑞妥，在妊娠合并肺栓塞的治疗中缺乏相关证据，所以选择皮下注射低分子肝素来治疗妊娠合并肺栓塞，治疗疗程至少3个月。有的产妇在过程中已经生产，因为华法林不会通过乳汁代谢，产后可给予华法林重叠抗凝治疗。当抗凝达标以后，就会停止使用低分子肝素，而单独使用华法林抗凝，产后抗凝时间至少维持6周以上，整体抗凝时间不能少于3个月。其它抗凝药物包括磺达肝癸钠、利伐沙班等抗凝药物，在孕产妇的使用中依据不足。

在生产时发生大出血的原因较多，包括有全身性因素。如孕妇高度紧张、体质比较虚弱或者较疲劳时，可能会在产时出现大出血风险。子宫因素也会导致大出血，子宫因素和产程相关，如多胎妊娠、羊水过多或者巨大儿等，因为子宫张力过大，肌纤维伸展过大，导致生产过程中收缩功能不好，引起子宫收缩乏力而导致产后大出血。 大出血可能与产科的并发症相关，部分患者在怀孕过程中会出现前置胎盘或者胎盘早剥，或者在生产过程中出现羊水栓塞，会引起凝血功能障碍，以及前置胎盘，血窦在生产过程中较难关闭，从而会引起大出血情况。妊娠合并其它疾病，如妊娠期脂肪肝、血小板减少或者妊娠合并再生障碍性贫血，即合并凝血功能障碍，这种情况在生产过程中也会引起大出血风险。

胎盘早剥是孕产妇的急重症，原因主要包括以下几个方面： 1、血管因素：如妊高症病人、肾脏疾病的病人，血管较脆弱； 2、机械性因素：像外伤、腹部直接外力撞击；胎位异常时行外倒转术也易出现胎盘早剥；脐带过短或者脐带绕颈，在分娩过程中胎先露快速下降，也可能导致胎盘早剥； 3、胎膜早破时，大量羊水突然涌出，也会导致子宫腔变小，引起胎盘早剥； 4、部分患者习惯抽烟、吸毒，如吸可卡因，也会影响血管脆性； 5、与孕妇年龄和产次有关系，年龄越大发生胎盘早剥的机会越多；另外，较为重要的是产妇分娩次数越多，发生胎盘早剥风险性呈几何数增加，所以分娩次数越多、年龄越大，分娩风险性越高。