胃食管反流

讲解医师：王驰  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院消化内科
胃食管反流病是一个非常常见的疾病，但是它的症状却是非常复杂的。它分为典型症状、不典型症状和食管外症状三大类。典型症状就是反酸和烧心的症状，有的时候病人只有反流感而不觉地反出来的东西是酸的，这也归为胃食管反流病的典型症状。反酸是胃里的一种特别刺激性的液体，从胃经过食管向口腔反流。烧心就是在胸骨后存在烧灼样地感觉。很多病人在就诊的时候描述存在烧心，但是只是在中上腹，就是胃的烧灼感，这不是典型的烧心症状，只有胸骨后的烧灼感才叫做烧心。因此反酸和烧心是胃食管反流病的典型表现。第二类是不典型表现，包括中上腹的烧灼感、上腹疼痛、嗳气、胸口疼痛，还有嘴里发酸，这些都是胃食管反流病的不典型表现。第三类是食管外的表现，胃食管反流病可以引起很多食管外的症状，比如慢性咽炎、咽部异物感。还有哮喘，这种喘息有时候是由于胃食管反流病诱发的。第三个是龋齿，即多发的、猖獗性的龋齿，有些是由胃食管反流病引起的。再有就是慢性咳嗽，大概有小一半的病人持续两个月以上的慢性咳嗽，都有可能和胃食管反流病相关，需要专科的医生进行鉴别才能诊断。

胃食管反流的常见病因如下： 1、饮食因素：喜食辛辣刺激、油腻过甜的食物或进食过饱会导致胃酸过多，出现反流的情况； 2、体位因素：喜欢饭后趴着睡觉或者饭后马上平卧； 3、季节因素：季节交替可能会导致反流现象的发生； 4、精神因素：压力大、情绪紧张、焦虑抑郁等可导致胃食管反流； 5、药物因素：经常服用对胃、食管黏膜有刺激的药物，如解热镇痛、抗生素等。

临床中患者因反酸、烧心就医，医生首先会判断患者是否过度肥胖，有无口腔炎、慢性咽喉炎、声带炎、气管炎及吸入性肺炎等并发症的发生，随后再行如下检查： 1、上消化道钡餐X线检查：观察有无胃食管反流、食管裂孔疝或食管狭窄，了解胃及十二指肠情况； 2、内镜及组织活检：内镜检查是诊断反流性食管炎的金标准，可以确诊本病，并且可以评估其严重程度、进行分级，同时还可排除食管癌、胃癌等上消化道器质性疾病的存在； 3、核素胃食管反流检查：是用同位素标记液体，观察平卧及腹压增加时有无过多的胃食管反流； 4、食管滴酸试验：患者取坐位，插鼻胃管并固定于距门齿30-35cm处，先滴入生理盐水5-10ml，共15分钟，若无不适，再以同法滴入0.1mol盐酸15分钟，若出现胸骨后疼痛或烧灼感为阳性； 5、心电图检查：疼痛发作时行此检查，可与心绞痛进行鉴别。

若发生反流性食管炎后，症状较典型，胃脘部、胸骨后烧灼感明显，则建议通过胃镜检查，查看食道下段的具体情况。反流性食管炎属于胃食管反流病的一种类型，若出现反酸、烧心症状，但内镜下未看到明确糜烂，则称为非糜烂性胃食管反流病，若内镜下看到明显条状红斑甚至伴有浅溃疡形成，即为反流性食管炎。反流性食管炎的糜烂在修复过程中，可能发生肠上皮化生，形成巴瑞特食管，因此反流性食管炎，既可以向好的方面愈合，也可能往严重的方面发展。巴瑞特食管同时伴有杯状细胞形成，还可能出现肠化的癌前病变，这时可以通过胃镜了解有无食管裂孔疝形成。许多反流性食管炎较严重的患者均伴有食管裂孔疝形成，通过胃镜了解病情，以明确具体治疗的方案及疗程。反流性食管炎的洛杉矶分型为LA-A、B、C、D，不同类型的疗程不一样，预后也有差别。

反复咳嗽属于支气管炎最常见临床表现，有的患者服用止咳嗽药后症状好转，但有的患者服用止咳嗽药后症状不能缓解，甚至可能出现某段时间咳嗽加重。这时临床会根据患者咳嗽性质进行判断，排除其它疾病引起的咳嗽或过程中诱发其它的疾病。 如患者存在过敏性鼻炎病史，此时咳嗽可能由于气道反应性增高引起，需针对鼻炎治疗，上下气道同治；患者原先有慢性鼻窦炎，可能判断是否有鼻后滴漏导致咳嗽，要针对此情况治疗；还有的患者本身有消化道疾病，如胃食管反流，因为急性气管、支气管炎后，咳嗽比较厉害，会加重胃食管反流，胃食管反流后又会引起咳嗽症状加重，这时需要同时治疗胃食管反流及支气管炎，才能够将咳嗽治好；还有部分患者本身有哮喘，支气管炎后哮喘发作，也要针对该疾病进行特殊治疗；其它少见的原因目前尚未明确，应进一步检查。

奥美拉唑对一定类型的口臭，有一定的治疗作用，如胃食管反流等引起的口臭，口服奥美拉唑可能会起到一定的治疗作用。引起口臭还有其他原因，包括牙周炎或者牙龈炎，是一种需氧菌和厌氧菌混合感染的口腔细菌感染性疾病，厌氧腐败菌分解口腔内的食物后，便会出现口臭。这时需要做标准的牙周治疗，才能起到较好的治疗作用。另外口咽部的炎症、鼻窦的炎症都会引起口腔异味的产生。消化系统和呼吸系统疾病，如消化系统的炎症，呼吸系统炎症和肿瘤都会引起口腔异味。通常需要对原发病进行治疗，才能够对口臭起到较好的治疗作用。因此临床上出现口臭等口腔异味症状，尽快找专科医生就诊，针对局部原因，或者全身的其他原发病进行治疗，才能得到较好的疗效。

胃胀气打嗝西医称为功能性消化不良，同时患者可能也伴有胃食管反流病。从中医角度而言，出现胀气、打嗝属于胃气上逆。肝胃相关，中医讲求五脏相关，肝心脾肺肾，肝脏的病变会影响胃，肝气瘀滞影响胃，胃气上逆就会出现打嗝、胀气的情况。建议患者服用理气通胀、消胀的药物。可以用苏叶、玫瑰花等药物代茶饮，同时也可以服用西医的促动力药物。 建议患者保持情绪的愉悦，跟日常的事物能够和平、和谐地相处，这样才能使胃胀打嗝的情况逐渐减少。胃胀气打嗝的患者，可以做中医当中的太极拳，适当的练瑜伽等能够舒缓情绪的运动。同时可以写书法等调畅情志，最大限度的通过生活的调养调治疾病。

艾司奥美拉唑是一种质子泵抑制剂，主要通过抑制胃酸的分泌来发挥治疗作用。艾司奥美拉唑对胃酸分泌具有强大而且持久的抑制作用，该药物在临床上主要用于治疗与胃酸分泌相关的疾病，如胃食管反流病、消化性溃疡、糜烂性胃炎等疾病。艾司奥美拉唑的主要剂型一般是肠溶制剂、肠溶片或肠溶胶囊，所以在服用过程中一定注意，肠溶制剂需要整片吞服，不能从中间掰开或掰碎服用，掰开后可能会影响在肠道的释放，进而影响药效的发挥。临床上使用艾司奥美拉唑时一定要注意在饭前半小时服用，根据疾病状况，有的患者服用1次/天，可在早餐前半小时服用，如果需要服用2次/天，则早晚餐前半小时各服用1次。

胃食管反流咳嗽主要是因为胃酸及胃内容物反流到食管，导致以咳嗽为主要表现的一种临床综合征，胃食管反流咳嗽有以下几个特点： 1、与体位有一定相关性，弯腰或腹压增大时咳嗽加重； 2、与进食相关，进食辛辣、刺激性食物或甜食，如咖啡或巧克力之后，咳嗽症状加重； 3、咳嗽一般夜间加重，卧位更重； 4、胃食管反流咳嗽还会伴有反酸、恶心、嗳气等消化道症状。 如果是典型的胃食管反流咳嗽，通过临床表现，即咳嗽合并消化道症状即可初步诊断，然后给予试验性治疗，如果症状缓解，考虑是胃食管反流引起的咳嗽。如果症状不典型，仅仅表现为咳嗽，需要做胃镜或食管24小时pH检测，明确是否为无胃食管反流咳嗽。

反酸烧心为胃食管反流病的最典型症状，如果患者有反酸烧心，考虑为胃食管反流病。如通过胃镜检查明确诊断，会按照反流性食管炎进行处理。如果胃镜检查没有发现食管存在异常，会按胃食管反流病的诊断性治疗。 治疗主要是使用奥美拉唑类药物，可抑制胃酸分泌。同时患者还要用胃肠动力药，有明显协助奥美拉唑改善症状的作用。胃肠动力药最常见为吗丁啉、伊托必利。而抑酸剂除奥美拉唑之外，还有雷贝拉唑、艾普拉唑，以及泮托拉唑等，均为抑制胃酸的药物。综上所述，反酸烧心最常考虑为胃食管反流病，治疗主要为抑酸治疗和应用胃动力药治疗。