肾衰竭

对于肾炎患者，尤其是有蛋白尿和肾功能损害的患者，需要做肾穿刺检查以明确病理类型。因为肾炎临床表现可以一致，但病理类型可能较多。出现血尿、蛋白尿，不同患者的病理类型可从轻度系膜增生到弥漫肾小球肾炎，治疗方法和预后都不同。 如果患者有大量蛋白量、肾病综合征甚至出现急性肾衰竭，病理类型表现为弥漫性炎症反应，需要应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。还有部分肾炎患者可能是IgA肾病或新月体肾炎，蛋白尿在1g以上，需给予高度重视，甚至应用糖皮质激素治疗。而病理类型是膜性肾病，蛋白尿在4g以下，可以密切观察病情，部分患者可以自发缓解。如果患者是新月体肾炎，提示需要给予患者积极的糖皮质激素治疗，甚至应用大剂量糖皮质激素冲击治疗。所以同样是肾炎，病理不同时治疗策略也不同。

狭义的肾功能检查是指抽血化验检查血肌酐、尿素氮的浓度。两个物质本通过肾脏滤过排出，如果在血中检测到血肌酐、尿素氮浓度升高，则提示肾功能受损，即慢性肾衰竭。 但是广义肾功能检查包括很多，肾脏主要功能是将体内多余的水分及毒素通过滤过方式排出体外。正常情况下，尿液中蛋白质含量极少，红细胞不会通过肾脏的滤过屏障。如果尿液中检查发现蛋白质及红细胞，往往提示早期肾脏损害，需要进一步完善相关其它检查。

肾功能衰竭是肾脏功能受到影响，特别是程度严重时可达尿毒症，可抑制较多正常功能，可能出现由于毒素原因导致的乏力、恶心、呕吐，机体其它功能衰退，通过肾脏替代治疗，如透析可维持肾脏基本的功能。肾衰竭的病人可以运动，但是要注意避免剧烈运动，普通运动比如慢跑、快走都没问题，需避免碰撞、肌肉损伤，比如在健身房大量运动可能会导致肌肉损伤，甚至很多年轻人因为剧烈运动之后引起横纹肌溶解，可能导致肾脏进一步损伤。 慢性肾脏病或者慢性肾衰竭的病人可以运动，但是要注意运动的种类和运动的方式方法。不能够做剧烈运动，避免碰撞，避免直接损伤，特别是很多慢性肾衰竭的病人可能有置管或者有内漏，甚至有腹透置管，一定保护好这些管路，包括运动之后洗澡要注意管路卫生，避免不必要的感染。

肾后性原因引起的肾功能不全需要做实验室检查或者影像学检查，最主要可能需要通过B超或CT等影像学检查，明确患者有没有可能是肾后性原因引起肾功能不全。急性肾衰竭时因为肾脏滤过率一过性下降，毒素排不出去，同时会带来尿液排不出，水盐代谢水也排不出，病人会因为小便减少，水分会在体内堆积起来，所以病人会出现水肿表现。 轻则表现为双下肢浮肿，病人水肿重，可以出现双下肢、腰骶部、颜面部水肿，甚至可以出现胸腔积液、腹腔积液，可以出现全身水肿。水肿严重时甚至会出现胃肠道水肿，患者可以表现为恶心、想吐，少尿期时可能同时合并血压增高。急性肾衰竭患者，因为毒素堆积所以病人会出现胃肠道症状，恶心、呕吐、食欲差等临床表现。

肾功能衰竭患者一般不会出现腰痛，除非患有急进性肾小球肾炎或急性肾小球肾炎时，肾脏体积增大，包膜受到损伤或牵张时出现腰痛。所谓的腰疼疾病即结石，如泌尿系统结石、肾结石，以及出现一些剧烈的肾脏绞痛或腰痛。还有一类是泌尿系统感染，如肾盂肾炎，出现感染症状则会出现疼痛，但大多数情况下，肾衰竭患者不会出现腰痛。 常见的腰痛患者往往是出现尿毒症的非特异性症状，如乏力、腰酸，患者不适应反而认为是腰痛，其与临床的尿毒症症状并不相同。

肾炎患者喝牛奶，不会加重肾脏负担。肾炎在临床上，会出现蛋白尿和尿中泡沫增多，以及低蛋白血症、水肿，甚至有些患者会出现血肌酐升高症状。对于未合并肾功能衰竭的肾炎患者，适度补充牛奶对机体有利。牛奶属于优质蛋白，富含氨基酸，适度补充可以提高机体免疫力，也可补充白蛋白，有利于肾炎恢复，且不会加重肾脏负担。对于合并血肌酐升高的肾炎患者，即慢性肾衰竭，可以饮用牛奶，但此类患者，要控制牛奶的摄入量，需要做到优质、低蛋白饮食，即(0.6-0.8)g/kg的蛋白摄入量，如果超量会加重心脏负担，建议患者每天饮用250g牛奶，即一盒牛奶，还可食用肉类、鸡蛋等动物优质蛋白。患者还要适度补充蔬菜，以及膳食纤维，促进肠蠕动和大便通畅。

食用杨桃过多可能导致肾衰竭，肾病患者绝对不可进食杨桃，杨桃可导致正常人出现血尿。在用家兔做动物试验中，杨桃可破坏肾小球毛细血管基底膜上皮细胞，从而引起家兔血尿。杨桃草酸含量高，可导致肾小管坏死，急性肾小管坏死可导致肾功能衰竭。此外，杨桃还有一种神经毒素，可通过人体血-脑屏障，导致情绪混乱、恶心、呕吐、肢体麻木、意识不清、昏迷、癫痫发作，甚至导致死亡。 肾功能衰竭患者进食杨桃中毒死亡率在20％-40％，因肾衰患者肾脏清除毒素能力下降。杨桃神经毒素容易在血液中蓄积，老年人肾功能随着年龄升高自然下降，清除毒素能力减退。正常人如果挑战一次性过量食用杨桃，也容易中毒。因此，肾病患者绝对不可进食杨桃，健康人也应适量控制食用。

肾功能衰竭患者在进行血液透析时，会对药物产生影响，但是透析对药物影响有很多原因。要先看药物分子量大小，药物分布情况以及蛋白结合情况，分子量小于300D的小分子物质，300-1200D的中分子物质，或超过1200D以上的大分子物质。 分子量较小时透析可能清除比较多，但是如果蛋白质结合比较牢固，透析几乎透不出去，像抗凝剂华法林，透析几乎清除不掉；还有部分药物，体积容积分布比较小，透析清除率也比较好，像氨基糖甙类抗生素药物，透析效果清除率比较高，但是如果是头孢类药物，清除效果较差，同时在透析时，还要看使用透析器大小、透析器面积。通常高通量透析器对某些小分子物质清除效率比较好，但是如果对普通透析器小面积或者低通量透析器，可能只能清除小分子物质，所以药物清除不能一概而论，要根据药物分子量大小、使用透析器情况，决定能否清除。

肾衰竭透析患者早期可能有尿量，但是因人而异，有的患者尿量多，超过1000ml，还有的患者接近正常，但有些患者从发病时尿量就较少，一天尿量在500ml。 还有部分患者开始透析时没有尿，但是绝大部分病人随着残余肾功能逐渐减退，透析时间逐渐延长，尿量逐渐减少，并且尿量多少与患者原发病病因和病理情况有关。 如果原发病是肾小管疾病引起，在长时间透析过程中，尿量可能较多，但是如果肾小球疾病引起尿量较少，没有透析几次，尿量逐渐减少。 而肾小管疾病和多囊肾情况，透析患者在长期透析时，1年、3年或者5年，尿量基本达到正常人水平。部分患者刚开始透析时由于血肌酐水平较高，透析时尿量比较多。 随着透析不断进行，肌酐水平不断下降，渗透性作用减弱，所以尿量逐渐减少。

肾功能衰竭有急性衰竭和慢性衰竭之分，急性肾衰竭从机制上面有肾前性、肾后性、肾性等三个方面的原因。肾前性是有效容量不足，即体内液体不足，造成肾脏灌注不足，引起肾脏细胞损伤。如绝对的不足有腹泻、大汗淋漓，以及失液、失血等，这种原因引起有效容量不足，继而会引起肾脏灌注不足，造成肾脏细胞坏死。还有相对分布不足，如使用非甾体消炎药，使用ACEI，ARB之类的药物，造成机体的容量分布在不同部位，造成肾小球容量灌注不足，继而引起肾小球或者肾小管、肾间质、肾血管损伤，造成肾脏损害。 肾后性因素引起的因素主要是有结石、肿瘤或囊肿、狭窄等，使机体尿路排出过程中梗阻；还有肾小球疾病或肾小管、肾间质、肾血管等引起的疾病，包括原发性肌瘤；继发性因素如高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、乙肝肾等，在全身疾病的同时累及到肾脏，引起肾脏病变。慢性肾衰竭是发展为慢性进展性的病变，最终会累及到肾小球、肾小管、肾间质以及肾血管，造成肾小球部位纤维化，最后造成功能进展不可逆。