肾病

糖尿病肾病也是糖尿病的慢性并发症，分5期，第Ⅴ期合并肾功能不全，但在肾功能不全的早期可以用药物治疗，肾功能不全的终末期主要是透析治疗。肾功能不全早期的药物治疗分很多方面，因为肾功能不全可能会出现很多的合并症，比如说肾性贫血、肾性高血压、电解质紊乱、酸碱失衡等，还有肾性骨病的问题，中西医结合治疗效果会更好。中医的精华就是辨证论治，结合病人的症状舌脉特点，然后来区别不同的证型给予不同中药处方，也可以用中医外治，主要是中药灌肠。糖尿病肾病发展到第Ⅴ期，中医属于本虚标实的证型有脾肾两虚、水停血瘀，灌肠治疗相当于肠道透析从肠道排出毒素，可以用活血散结的，促进肠道对毒素的排出改善糖尿病肾病的功能状态。 针对其他情况比如肾性高血压，选择合适的降压药让血压降到比较理想的范围，也可以有效地保护肾脏功能。肾炎肾性贫血可以用促红细胞生成素肌注，改善红细胞的生成，也可以用中药，中医对肾性贫血认为也是脾肾两虚、气血不足，要补脾益肾、益气养血，也可以改善症状。如果出现肾性骨病，骨痛可以加钙剂还有活性维生素D改善症状。糖尿病肾病的治疗是综合治疗，要根据糖尿病肾病、肾功能不全是早期还是终末期，采取不同的治疗方法可以有效改善病人的生活质量。

糖尿病肾病，顾名思义是糖尿病引起肾脏病。临床症状首先有糖尿病的症状：多饮、多食、多尿。随着糖尿病的进展，会出现糖尿病肾病，同时也会出现肾脏病的症状。肾脏病的症状有患者浮肿、大量蛋白尿、泡沫尿。这种情况就叫糖尿病肾病。所以总的来讲，糖尿病肾病的临床表现是糖尿病的症状加肾病综合征的症状表现，可以笼统分为多饮、多尿、多食这些糖尿病症状加上泡沫尿、浮肿、早尿这些肾脏病的改变。临床上还要区分1型和2型糖尿病的症状是不一样的。1型糖尿病的患者因为胰岛素绝对缺乏，往往在5年以后才出现肾病症状。如果早期出现，要考虑是不是有其他问题。对于2型糖尿病的患者，因为2型糖尿病发现相对较晚，如果诊断为2型糖尿病，同时出现肾病症状，就可以同时考虑病人出现了糖尿病肾病的临床表现。

糖尿病的透析指征跟慢性肾炎导致的透析指征，可能在临床处理过程中会不一样。因为糖尿病肾病在进展到肾功能损害，即糖尿病肾病的Ⅴ期的时候，患者往往出现大量蛋白尿、浮肿较严重，甚至出现高血压症状。而慢性肾小球肾炎，在肌酐轻微升高的情况下，往往还没有明显的表现，可能仅仅是血肌酐的升高，并没有高血压，或者并没有大量的蛋白尿这种情况表现。所以糖尿病肾病在出现肾功能损害的临床表现是比慢性肾小球肾炎、肾功能损害的临床表现要表现的较重。而且糖尿病肾病本身的糖尿病对其他脏器如心脏、脑这些脏器都有损害，这样病人临床表现往往会比慢性肾小球肾炎单纯的肾脏损害表现的要重。所以糖尿病肾病透析的指征掌握，往往会比慢性肾小球肾炎引起的肾功能衰竭的透析指征的掌握要稍微松点。因为往往病人在出现300-400μmol/l的肌酐时，病人已经有明显的浮肿、心衰、恶性高血压的表现，这种情况下需要肾科进行积极的透析干预，才能达到较好的治疗目的和效果。

糖尿病肾病的治疗，可以从以下几方面入手： 1、严格控制血糖，对于糖尿病肾病患者，严格控制血糖是可以改善异常的肾血流动力学； 2、控制血压，在糖尿病肾病患者中，高血压现象非常常见，同时也是导致肾脏病恶化的重要因素，降压药首先应该选用血管紧张素转化酶抑制剂，即常简称的ACEI类药物，或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，即ARB类药物； 3、饮食疗法，糖尿病肾病的饮食主要是以优质蛋白质摄入为主，可以选择动物蛋白，早期患者应注意限制蛋白的摄入量，应该保持每天0.8g/kg，对于有大量蛋白尿和慢性肾衰的患者，则应把蛋白的摄入量降低到每天0.6g/kg，中晚期肾功能损伤患者，可补充复方α-酮酸进行纠正、补充必需氨基酸的摄入。

糖尿病肾病的预防方法有： 1、血糖的管理：没有糖尿病就没有糖尿病肾病，所以对血糖的管理是预防糖尿病肾病的很重要的方面，血糖的管理包括饮食的管理，还有生活方式的管理，除此之外糖尿病的患者，往往与其它慢性病之间都非常有密切的关系，其他慢性疾病也会导致肾脏损伤，引起糖尿病肾病，所以针对糖尿病肾病的预防，就是糖尿病的管理； 2、血压的管理：注意患者血压数值上的达标，也要注意其生活方式，如低盐饮食等； 3、血脂的管理：患者通过良好的血脂管理，也能够帮助避免糖尿病肾病的并发症出现。 所以糖尿病肾病管理是个综合性的管理，通过综合性的措施来预防糖尿病肾病的发展。

糖尿病肾病的诊断标准是很简单的。首先病人有糖尿病，无论是1型的尿病或者是2型的糖尿病，病人血糖控制的不好，持续了一段时间，一般1型糖尿病的病人至少是5年以上，2型糖尿病的人常常诊断糖尿病以后，要去查尿的情况。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，病人尿里出现持续蛋白尿，比如尿的微量白蛋白在20-200µg/min之间，病人又排除其它疾病，这时就要考虑可能是糖尿病肾病。此外，并不是所有的糖尿病病人都会出现糖尿病肾病，出现糖尿病肾病的几率大概是40%，所以当病人有糖尿病且血糖控制不好时，如果出现这种持续的微量白蛋白尿，或者甚至大量蛋白尿，首先要排除有没有其它疾病造成的蛋白尿；如果排除其它疾病，这时就要考虑病人可能是糖尿病肾病。如果病人出现糖尿病眼底的改变，就更支持病人有糖尿病肾病。

糖尿病肾病需进展成尿毒症的时间，跟患者的基础血糖的控制以及患者的重视程度，往往有很大关系。如果患者平时能够把血糖管理的很好，其它的危险因素，比如血压、血脂、尿酸，如果控制达标，病人病程进展往往就会慢，也未必会是在20-40年就一定会发生终末期肾病。也就，如果在糖尿病肾病Ⅲ期的时候，就很积极的干预，这样可以大大的延缓疾病的进展，病人的糖尿病肾病，不会在短短时间内进展为尿毒症。 糖尿病进展到尿毒症的时候，应该属于Ⅴ期，也叫终末期肾病期，往往发生在糖尿病起病之后的20-40年，伴随着肾小球滤过率的持续的降低和血压的升高，在10-18年内有50%-75%的病人会进入终末期的肾病。进入到这个时期以后，病人往往需要透析等治疗，这一时期患者的各种各样的并发症，也会逐渐在出现。比如肾病引起的肾性骨病，如果进一步进展，往往也会出现心衰、尿毒症等。

糖尿病肾病Ⅲ期一般发生在糖尿病起病之后的5-7年，这一阶段里面，尿中的蛋白排泄会增多，微量白蛋白尿是肾病早期的证据。 这时候患者的肾小球滤过率，会从原来增高的状态，降至正常或者接近正常，血压可以略高，但往往会达到高血压的水平。病人无肾病的症状和体征，尿中的蛋白排泄率是在30mg/天或者是20μg/min以下，属于正常的蛋白尿，经过干预和治疗，可以逆转尿蛋白和阻止尿蛋白的增加，延缓肾病的进展。这一期可以是糖尿病肾病比较轻微的时期，应该积极的治疗。

2型糖尿病肾病分为5期，第2期是运动或者应激后出现微量白蛋白尿。治疗方法如下： 1、控制血糖：血糖控制好以后，防止血糖在肾小球基底动脉、基底血管沉积，血糖空腹控制在6mmol/L以下，餐后要控制在8mmol/L以下，减少对肾小球基底动脉的损害； 2、控制血压：降压药优选普利类或者是沙坦类。这两类药主要是抑制肾素-血管紧张素，一个是抑制转化酶，再一个抑制受体，能够保护肾脏高灌注。肾脏在高灌注下，尤其是肾小球有损害时，损伤非常大。在这种情况下应用这两类药可以减缓高灌注，保护肾脏、减少蛋白尿； 3、改善微循环药物：还有中药益气、活血的药物，效果也非常好，也可以益肾活血的归芍地黄汤这一类减缓肾脏病变。 4、控制感染、避免剧烈运动； 5、每一年或者是每一季度，检查一次尿微量白蛋白。

糖尿病肾病强调早期筛查和早期治疗，糖尿病肾病在第Ⅱ期和第Ⅲ期及时有效的控制血糖，合理使用改善微血管的药物，可以治愈，甚至逆转糖尿病。若此时没有进行有效的干预治疗，到第Ⅳ期糖尿病肾病时就不可能逆转，治疗的目标主要是防止病情出现进一步进展，防止终末期肾功能衰竭的出现，即防止出现尿毒症的表现。糖尿病早期除控制血糖外还要控制血压、血脂，同时预防感染、早期筛查，从而控制糖尿病肾病的有效方法。