肾病

糖尿病肾病其实严格来讲，如果糖尿病的病人出现了肾脏的损害，这部分病人是已经病得比较长的，也就是像这部分病人已经是有微血管的损害。如果是出现了蛋白尿、肾功能损害的这部分病人，需要积极的治疗原发病，也就是对糖尿病的治疗要更加积极。另外，因为在这种时候，病人的肾功能其实已经是有损害的，所以更加重视的是要保护病人所存在的一种残余肾功能的保护问题，肾功能破坏不要那么快。也就是不要那么快的进展到尿毒症。所以在这里首先要评估一下病人的肾功能问题。比如肾功能已经是3、4期，肌酐比较高的这部分病人，用药要更加慎重，因为这部分病人容易出现电解质的混乱，比如高钾血症的问题。所以对于这部分病人的治疗，个人的观点也是一样，一定是要找一位专科的医生，进行针对肾功能、对疾病的一种评估，评估完以后，再制定一套有效的治疗方案。而且这套治疗方案也是服务于社会的，就是这套治疗方案不是一成不变的。最麻烦的就是病人找了一次医生，开了一次药以后就一直去治疗。所以对这一部分病人一直在讲，最少3个月，要来医院进行一次检查，进行对肾功能的一次评估。另外一次对治疗效果的评估，这样就可以及时的去调整治疗方案，这部分人群才会获益更多。

糖尿病肾病如果发展到晚期，出现肾功能不全，其治疗就很麻烦，可能无法逆转。早期诊断糖尿病肾病，从而给予早期的治疗，控制病程发展的方法如下： 1、糖尿病肾病有五个病程，第一个病程是在高滤过期，第二个是个正常滤过期，第三个就是微量白蛋白尿期。早诊断就是在3期以前能够作出诊断，就是个相对比较早的过程。1型糖尿病患者一般10年后，有可能发生糖尿病肾病的表现。此时如果去专科的医院，医生可能会建议患者做相应的检查，比如尿微量白蛋白的排泄和血尿β2微球蛋白的表现，检查结果有可能提示早期的糖尿病肾病； 2、眼底的病变有时跟肾小球病变有并行效果，所以有时候会让病人去做眼底检查，查看眼底有没有糖尿病病变，可能对患者的诊断有一定的帮助。随医学发展可能还有更多其他的发现，比如眼底病变和糖尿病的病变并不平行，但是目前为止，能做的主要是两点。

如果糖尿病血糖控制不好可以影响机体各个器官，最主要器官就是影响肾脏，导致糖尿病肾病。如果能早期发现、早治疗，部分患者可以逆转或者不会进一步的发展。如果没有及时发现和治疗，严重者可发展成尿毒症，需要透析或者肾移植手术。所以一定要关注糖尿病肾病的早期症状。 通常来说，糖尿病肾病的早期症状为下肢水肿或者颜面水肿，或者以前没有高血压，最近出现血压增高，则提示可能有肾脏损伤。但这些症状均不可确诊糖尿病肾病，如果要早期发现糖尿病肾病，指南推荐所有的糖尿病患者，一年查尿尿白蛋白，出现尿白蛋白是早期糖尿病肾病的标志。

糖尿病肾病一共分为以下五期： 1、Ⅰ期为肾小球高滤过期，本期没有肾脏病理学改变； 2、Ⅱ期为正常白蛋白尿期，如果在这一期能良好的控制血糖，病人可长期稳定处于该期； 3、Ⅲ期为微量白蛋白尿期，也称为早期糖尿病肾病，糖尿病肾病的肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样病变。实验室检查提示尿白蛋白排泄率UAER波动在20-260μg/min，同时患者可能会合并高血压； 4、Ⅳ期为临床糖尿病肾病期。肾脏病理出现典型的K-W结节，持续性的大量白蛋白尿UAER＞260μg/min患者临床上出现双下肢及颜面部浮肿； 5、Ⅴ期肾功能衰竭期，尿蛋白量因肾小球硬化而减少，GFR＜10ml/min。 对于糖尿病肾病Ⅲ期的治疗,首先需严格控制好血糖、血压、血脂，减轻肾脏的负担，同时可服用ACEI如贝那普利、培哚普利或者ARB类厄贝沙坦、替米沙坦等药物，可以减轻蛋白尿的漏出，并联合中药治疗，治疗效果可以控制稳定的水平，延缓糖尿病肾病的进展及恶化。

糖尿病肾病水肿通常出现在糖尿病肾病的Ⅳ期或Ⅴ期。治疗方案如下： 1、患者应严格控制水分摄入，控制饮水量及食物中的水分及严格限制盐的摄入； 2、患者可在医生医嘱指导下，通过利尿药物而进行消肿治疗。服用期间需要密切监测电解质情况，谨防出现电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症。而对于糖尿病肾病，出现肾功能异常，也容易出现高钾血症。所以患者在临床上如果服用利尿药物，需要密切监测电解质的情况，谨防出现电解质紊乱； 3、控制血糖、血压，糖化血红蛋白要控制在7%以下； 4、优质低蛋白饮食，多进食瘦肉、鱼肉，避免摄入植物性蛋白如大豆类； 5、若出现肾功能衰竭，患者可通过血液透析等进行治疗。

万变不离其宗，糖尿病肾病仍然以糖尿病为基础，属于糖尿病慢性并发症，微血管病变之一。预防措施如下： 1、积极控制血糖，定期监测血糖，将血糖控制在正常或者合理范围内，以延缓糖尿病肾病发生或者加重； 2、定期检测24小时尿微量白蛋白，β2-微球蛋白，做到早期发现，早期治疗，延缓病情进展； 3、控制血压，使血压稳定在正常范围内，延缓疾病进展； 4、建议低盐、低脂、低油、优质蛋白饮食，少进食红色肉类、豆类等劣质蛋白； 5、注意生活方式调整，适当运动，控制体重，戒烟、戒酒。

糖尿病肾病的症状表现： 1、蛋白尿，初为阶段性，逐渐转为持续性蛋白尿，用放免法测定尿中白蛋白或者微量白蛋白，可较早期诊断蛋白尿，对控制病情有益； 2、糖尿病肾病发生水肿时，多由于大量蛋白尿所致，这个阶段表明已发展为糖尿病肾病后期，多伴有GFR下降等肾功能减退临床表现，提示预后不良； 3、高血压出现比较晚，到糖尿病肾病阶段血压大多升高，可能与糖尿病肾脏阻力血管结构和功能改变有密切关系。此外，水钠潴留也是高血压的因素之一； 4、有明显氮质血症的糖尿病及肾病患者，可有轻度、中度贫血，贫血为红细胞生成障碍，用铁剂治疗无效； 5、从蛋白尿出现到肾功能异常的间隔时间变化很大，如果糖尿病得到很好的控制，可多年蛋白尿而不出现肾功能异常，若控制不好，会出现氮质血症、肾功能不全； 6、糖尿病性肾病往往伴有糖尿病视网膜病变。

糖尿病病人出现脚肿要辨别脚肿的具体原因，判断是合并心脏病、肾脏病或甲状腺疾病的原因，还是因用药导致的水肿，需根据病因进行相应的治疗，具体如下： 1、若为合并心脏病、甲状腺疾病、肾病引起的水肿，这时要根据合并的疾病进行对应的治疗。如心衰病人要控制心衰，甲状腺的病人要针对甲状腺治疗，肾病引起的水肿需要进行肾病的治疗； 2、若为药物引起的水肿，如病人服用噻唑烷二酮类的药物时，副作用包括水肿，这时需要停药； 3、若为使用胰岛素引起的水肿，需要减少胰岛素用量、更换胰岛素或适当使用利尿剂。

糖尿病肾病患者首先控制好饮食，一定要按时按量进食，可以多吃粗粮、蔬菜等食物，以减轻饥饿感，血糖也不会升得很高。糖尿病肾病患者一般都会有蛋白尿的情况发生，这种情况下，饮食要做到低盐、低脂、低优蛋白饮食，要少吃植物蛋白，多吃动物蛋白，多吃肉、蛋、牛奶等动物蛋白，少吃植物蛋白，比如豆制品植物蛋白。另一方面蛋白摄入，除了要吃优质蛋白外，还要控制量，建议糖尿病肾病患者每天蛋白摄入量控制在0.6-0.8g/(kg·d)之间。优质蛋白也一定要控制摄入量。 糖尿病肾病由于存在蛋白尿，也不推荐大量补充蛋白粉来补充蛋白。因为蛋白粉大部分都是植物蛋白，属于普通低脂蛋白，不建议多吃。另外糖尿病肾病的饮食方面，油脂类食物也要适当控制，尽量多食用植物油，少吃动物脂肪，比如猪油、羊油、牛油等动物脂肪。另外坚果类的食物，比如瓜子、花生、松子，也不建议多吃。

糖尿病肾病分为五期，治疗具体如下： 1、Ⅰ期：由于肾小球滤过率增强、蛋白尿排泄增加、肾脏出现扩大趋势，但是患者的血压正常，此时如果严格控制血糖可以逆转病情，也是最佳的治疗时期，患者需要把握； 2、Ⅱ期：肾小球滤过率比Ⅰ期时略高，蛋白尿的排泄也出现异常，但是患者的血压多数仍然正常，此时治疗仍然可以逆转病情，达到治愈目的，但是治疗的方法尽量选择中西医结合的方法； 3、Ⅲ期：又称早期糖尿病肾病期，这一时期的症状主要表现为肾小球滤过率正常或者升高，出现持续性的少量蛋白尿、肾小球和肾小管上皮细胞增大，小动脉血管呈玻璃样病变，患者血压升高并出现轻度并发症，但这一时期仍可治疗，中医中药有明显优势； 4、Ⅳ期：称为糖尿病肾病期，这一时期肾小球滤过率降低，出现持续性蛋白尿，肾小球开始出现硬化，血压明显升高，如果不及时治疗可能发展为肾衰竭，这一时期的并发症较严重且无法痊愈，只能控制病情； 5、Ⅴ期：又称为糖尿病肾病末期，肾小球滤过率进一步下降，肌酐和尿素氮升高，患者出现水肿、低蛋白血症，血压继续升高，各种并发症更加严重，肾脏受损较严重，根据病情需要接受肾脏替代治疗。