江雪娟

子宫内膜厚主要是指子宫内膜增生症，子宫内膜增生症主要原因是雌激素在无孕激素拮抗情况下，长期刺激子宫内膜引起生理性增生症状。临床中引起子宫内膜增生紊乱的具体发病原因尚不明确，但女性雌激素的长期异常是最重要的发病原因。生活中部分女性长期外源性摄入含有雌激素类食物，药物长期使用容易导致雌激素作用，造成子宫内膜出现增生。 乳腺癌术后长期服用他莫昔芬药物有发生子宫内膜增生的情况，育龄期妇女长期无排卵或稀发排卵，如多囊卵巢综合征、排卵障碍性、异常子宫出血、分泌雌激素、卵巢肿瘤等同样会导致子宫内膜增厚。肥胖导致来源于外周脂肪细胞的雌激素过多，存在肿瘤家族史的女性，尤其是子宫内膜癌、卵巢癌、结肠癌、乳腺癌等发生子宫内膜增生症的风险显著增加。因此建议反复提示子宫内膜增厚的女性，尽早到医院接受正规检查以确诊病情对症治疗，子宫内膜增厚长期不干预会导致癌变发生。

不孕不育检查需要男女双方共同参与，双方都要询问病史。女性着重了解月经情况，既往怀孕生育情况、妇科检查以及妇科相关手术史。男方必须进行精液检查，包括精子数量、精子浓度、精子活性等。女方需要检查项目相对较多，包括实验室检查，如阴道分泌物，包括白带常规、非淋、宫颈癌筛查等。内分泌激素检查包括性激素六项、抗苗勒氏管激素、甲状腺激素等，优生四项，不孕相关抗体检查，同型半胱氨酸等。B超检查主要了解子宫内膜、子宫附件以及卵巢排卵情况。 上述检查如果都没有发现异常，一对夫妻如果正常性生活没有避孕情况下，试孕一年没有怀孕需要进行输卵管造影检查，明确有无输卵管堵塞。检查结果如果提示输卵管积水、粘连较严重，需要进一步进行宫腹腔镜手术，部分患者存在多次自然流产病史，夫妻双方还要进行染色体检查，具体项目医生会结合每对夫妻具体情况，针对性进行选择相应检查项目。

月经隔十几天又来，临床多数考虑患者排卵期出血，此类情况一般发生在月经来潮中期，主要是由于体内雌激素水平一过性下降导致部分子宫内膜脱落，出现阴道少量出血。患者排卵后雌激素水平逐渐升高，此时阴道出血多数可以自行停止，排卵期出血一般量较少，通常在持续3-5天以后可以自行干净。如果持续发生超过3个月建议到医院进行妇科检查及B超，排除其它异常情况，因为宫颈息肉、子宫内膜息肉会出现月经隔十几天又来的情况。 排卵期出血如果频繁发生，可以在月经后半期补充孕激素治疗，同时还要注意休息、注意保暖、避免进食生冷刺激食物、保持充足睡眠。因此出现月经不调、异常出血，或周期紊乱情况需要及早就诊，医生会根据检查情况进行相应治疗。

子宫内膜息肉会导致不规则阴道出血发生，子宫内膜息肉是指借由细长的蒂附着于子宫壁的一种肿物，一般是由于慢性内膜炎刺激所引起。在息肉刺激作用下可能会出现不规则的阴道出血症状。此外子宫内膜面积增大以及子宫内膜过度增生可能会出现月经紊乱、经期延长、经量增多、痛经、白带增多以及夹带血丝情况，部分患者可能在夫妻同房或用力排便时容易出现接触性出血。部分息肉蒂较细长，会从宫腔掉出宫颈管外，此类息肉容易继发感染、坏死，甚至出现恶臭血性分泌物。 除慢性炎症外，过高的雌激素水平容易导致子宫内膜息肉发生，临床检查发现子宫内膜息肉时，需要及时配合医生采取药物进行治疗，部分大息肉医生可能还会采取手术治疗，息肉一般采取在宫腔镜下进行手术。部分挂出阴道外的息肉可以在进行妇科检查时及时摘掉，因此患者出现月经异常或B超检查存在子宫内膜息肉时，建议患者及早就医，以免延误治疗。

子宫内膜息肉一般在宫腔镜下手术能够根治，因为宫腔镜是诊断子宫内膜息肉的金标准，同时宫腔镜下息肉摘除术是临床首选的根治方法。临床针对息肉较大、较多且伴随出现月经异常、阴道不规则流血症状，建议行手术治疗。在宫腔镜直视下可以了解到子宫内膜息肉位置、大小和数量，同时行子宫内膜息肉切除，切除的息肉送病理检查可以明确诊断，术后还要注意预防宫腔粘连，促进子宫内膜恢复。 部分40岁以上患者如果出血症状明显，上述治疗不能根除或经常复发者考虑行子宫切除手术，宫腔镜手术后1个月一般建议禁止性生活和坐浴，注意个人卫生，保持外阴清洁，注意阴道出血情况，注意阴道炎、宫腔炎等妇科疾病，避免炎症蔓延导致子宫内膜感染。平时注意休息，劳逸结合，避免劳累有利于术后恢复。部分患者内膜息肉较小，尤其小于1cm且数量较少，无明显月经异常症状，可以先观察，定期复查，部分息肉可能自然消失。

子宫内膜异位性不孕可以治疗，因为内异病灶会对卵巢组织产生一定破坏，可以影响正常排卵同时引起周围组织及器官粘连，盆腔内膜异位结节分泌前列腺素等因子，影响输卵管正常拾卵和子宫内膜容受性导致不孕。子宫内膜异位症合并不孕患者，治疗方法主要包括药物治疗和手术治疗，一般是腹腔镜手术行巧囊剥除、内膜异位灶电灼术、输卵管修复整形、盆腔粘连松解等，手术后受孕率一般在50%左右。 对有迫切生育要求的子宫内膜异位症术后患者不采用GnRHa抑制排卵，选择中西医结合治疗方法，采用中药口服及药物保留灌肠、治疗仪等外治法治疗，既能预防子宫内膜异位灶复发，又能促进输卵管功能恢复，增加子宫内膜容受性，自然术后受孕率比单纯手术患者受孕率高。如果手术后积极试孕0.5-1年还没有怀孕的患者，可以建议采取人工授精或试管婴儿等辅助生殖方式助孕。

怀孕后检查存在子宫肌瘤不必紧张，因为大部分子宫肌瘤不会影响怀孕，特别是发生在肌壁间或浆膜下的肌瘤，一般无需处理，定期检查即可。肌壁间肌瘤主要生长于子宫肌层，浆膜下是往子宫外部生长的肌瘤。怀孕期间子宫肌瘤会随胎儿生长而增大，但分娩以后随体内激素水平下降，子宫肌瘤可以迅速变小。 因此当肌瘤体积长到一定大时，可能会出现红色变性使患者出现腹痛、发热等不适，此时可能需要注射抗生素并注意观察，少数经保守治疗不能缓解者需要手术。子宫肌瘤位于子宫下段，即生长于子宫部位，体积较大，怀孕晚期可能会影响胎儿胎头下降甚至造成难产，此时可能选择剖宫产概率上升。若情况允许会在剖宫产时将子宫肌瘤同时切除，如果肌瘤较大，在剖腹产过程中可能影响到子宫收缩，导致产时及产后大出血，此时可能不建议同时手术。

子宫内膜异位症会导致月经紊乱引起月经推迟，因为子宫内膜异位症是子宫内膜在宫腔以外的位置着床，即正常内膜着床在子宫腔内部，如果正常内膜组织着床在宫腔以外，如肌层、卵巢或腹腔腹膜都属于子宫内膜异位症。异位子宫内膜会随月经周期发生周期性剥脱出血，根据异位灶部位，临床表现有所不同。 绝大部分病灶位于腹腔脏器，手术中看到以卵巢、子宫后方的宫底韧带等位置较常见。内膜异位症患者一般表现为进行性加重下腹痛、痛经、不孕，还可能在夫妻性生活时出现不适感。妇科检查时可以摸到与子宫相连的囊性包块或在某一位置存在触痛结节，由于子宫内膜异位症会导致卵巢出现排卵障碍，部分患者会出现月经周期不规则现象，如月经提前、推后或经期延长、经量增多情况。子宫内膜异位症治疗具体需要根据患者年龄、症状、病变大小以及有无生育要求决定，因此建议存在上述症状患者及早到正规医院就诊治疗。

不孕症治疗需要针对原因进行相应治疗。正常怀孕需要正常夫妻性生活，还有男性精液正常，女方需要通畅阴道、正常子宫、通畅输卵管、正常排卵，具备以上条件才能够使女性正常怀孕。 如果原因发生在女方，如排卵障碍造成不孕，可以选择药物进行促排卵治疗。检查发现输卵管不通引起，根据输卵管不通程度决定是否进行手术疏通治疗。部分患者可能存在发育异常，如子宫纵隔、阴道纵隔等生殖系统畸形引起不孕不育，此时医生会根据患者具体情况决定是否进行手术矫正治疗。部分患者可能因为子宫内膜炎、输卵管炎、卵巢炎症等引起不孕不育，此时应当进行积极有效抗感染治疗。 不孕由男方造成，如少精子症、弱精子症、无精子症等可以借助辅助生殖助孕，包括人工授精、试管婴儿。因此夫妻性生活正常没有避孕，一年没有怀孕时夫妻双方应该及早到医院进行相关不孕不育检查，医生会根据检查结果做出相应指导帮助怀孕。

绝经以后子宫内膜9mm属于异常现象。女性在绝经以后由于缺乏雌激素刺激，子宫附件会逐渐发生萎缩现象，子宫逐渐变小，卵巢逐渐变小、变硬，子宫内膜相应出现变薄。正常情况绝经以后子宫内膜小于5mm，如果绝经以后检查特别是B超检查提示子宫内膜还有9mm厚，临床需要高度警惕，尤其同时伴有不规则阴道出血时，需要排除子宫内膜癌可能性。 结合临床病史建议患者行诊断性刮宫，将刮出内膜组织送病理检查，临床以病理诊断为准。如果诊断为子宫内膜癌建议尽早进行手术治疗，切除子宫附件同时还需要进行盆腔淋巴结清扫。因此建议广大女性绝经以后需要定期到医院进行妇科检查及B超复查，绝经后出现不规则阴道出血症状需要及时就医，发现异常问题需要及时给予处理。