梁赟

肿大的淋巴结大部分都不会变成恶性淋巴瘤。淋巴结每个人都有，参与人体正常的免疫反应。淋巴结在人体的分布非常可观，大小呈卵圆形或者肾形，大致0.2-1cm。浅表淋巴结主要分布在颈部、腋下、腹股沟等处，而内脏淋巴结主要是沿着血管分布或者位于器官的门脉附近。人体的淋巴结数量大致在500-600个，参与病原体的清除、免疫反应等，除外非常罕见的原因，淋巴结肿大原因如下： 1、感染：淋巴结是人体的防御机制，当局部出现炎症反应时，会引起局部回流的淋巴结肿大，比如有牙周炎时会出现颈部淋巴结肿大或者颈部淋巴结疼痛。当炎症清除时淋巴结又会缩小，恢复到正常； 2、淋巴结结核：是一种特殊的结核杆菌感染，结核杆菌通过口腔、支气管和肺播散到淋巴结，造成淋巴结肿大。诊断依赖于淋巴结活检，发现比如干酪样坏死等，需要抗结核治疗； 3、恶性肿瘤：可导致淋巴结肿大，包括其他实体肿瘤，比如肝癌、肺癌、胃癌转移到淋巴结，以及淋巴瘤，是造血系统的恶性肿瘤。如果要确诊是否为淋巴瘤，最终要依赖于活检病理确诊。

淋巴瘤骨转移主要是依赖于影像学检查，包括X线、CT、磁共振，甚至可以做目前常用的PET-CT检测发现影像学上异常。要确诊是否为真正的骨转移，需要做骨的原发病灶穿刺，如果穿刺发现有淋巴瘤细胞累及，即可定义为淋巴瘤骨转移。淋巴瘤骨转移如果是作为系统性淋巴瘤的转移，则预后不佳，属于最晚期的Ⅳ期淋巴瘤，与之相鉴别的是原发骨淋巴瘤。 原发骨淋巴瘤在1986年进行定性，包括孤立性骨淋巴瘤、多发骨病灶、累及到淋巴结、累及到内脏，原发骨淋巴瘤发病率占所有结外淋巴瘤的5%，占所有骨恶性肿瘤大致在3%。与系统性淋巴瘤累及骨不同，原发骨淋巴瘤的总体预后良好，优于结外的淋巴瘤累及。

血友病是一种遗传性疾病，可以通过血液检查，检查凝血因子的活性。血友病是一种X染色体连锁隐性遗传性的出血性疾病，分成两大类，血友病A，即凝血因子Ⅷ缺乏；血友病B，即凝血因子Ⅸ缺乏。患者通常都是年幼时起病，有明确家族史，出血表现是深部肌肉出血或者关节出血，也可以发生鼻出血、牙龈出血，皮肤瘀点、瘀斑等，出血表现和凝血因子活性的程度有关系。目前治疗主要以补充凝血因子为主，比如血友病A需要补充凝血因子Ⅷ，血友病B需要补充凝血因子Ⅸ。除此之外，在日常生活中的注意如下： 1、避免肌肉注射、避免外伤； 2、预防为主，避免并发症，比如造成关节畸形等。如果需要手术治疗，需要做好围手术期处理； 3、避免应用阿司匹林、潘生丁等干扰出血的药物。 近年血友病的基因治疗在如火如荼的进行中，可以使患者的凝血因子恢复到正常水平，希望今后这项治疗可以在临床中广泛推广。

多发性骨髓瘤有游走性疼痛，指多发性骨髓瘤的骨病，而多发性骨髓瘤的骨病是多发性骨髓瘤最常见，也是最早期的临床表现。多发性骨髓瘤的恶性浆细胞在骨髓中大量增殖，增殖的浆细胞可以分泌细胞因子，细胞因子可以抑制成骨而促进溶骨，从而导致多发性骨髓瘤骨病。骨病包括广泛骨质疏松、病理性骨折，即轻微碰撞之后则发生骨折，以及溶骨性破坏。溶骨性破坏比较特征，在影像学检查，比如X线、CT以及磁共振上表现出虫蚀样改变，是多发性骨髓瘤典型骨病的表现。 骨髓瘤引起的骨痛或者游走性疼痛有特殊性，是活动性的疼痛，即越活动越疼痛，但如果保持平卧或者静息情况下，固定体位疼痛可以减轻，由此可与原发性骨肿瘤疼痛相鉴别。原发性骨肿瘤好发于年轻人，而且好发于长骨，由于骨肿瘤刺激骨膜，因此患者夜间静息痛明显。所以多发性骨髓瘤的确会发生游走性疼痛，且以活动后的骨痛为特征性表现。

浆细胞白血病与多发性骨髓瘤有密切联系，同属于浆细胞恶性肿瘤的范畴。在1974年梅奥诊所的卡尔教授对浆细胞白血病做了如下定义，可以分为原发性和继发性。当外周血中的浆细胞超过20%或者计数超过2×10^9/L，即定义为浆细胞白血病，原发性可以是患者起病时就表现为浆细胞白血病，也可以继发性，继发性通常都属于多发性骨髓瘤的终末期。 多发性骨髓瘤在疾病进展到难治阶段时，可以有一定比例的患者出现浆白的情况，占所有多发性骨髓瘤患者的2%-4%。浆细胞白血病是难治性的浆细胞恶性肿瘤，目前没有统一的治疗方案，推荐多种靶向药物的联合。包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂，以及单抗，比如CD38的单抗，以及联合化疗的手段才能够有效控制。

多发性骨髓瘤是异质性非常强的疾病，目前国际上通用分期系统分成三期，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期，分期方法如下： 1、DS分期：根据肿瘤负荷分期，Ⅰ期即患者没有明显贫血、高钙血症，骨病变只有一个部位，同时异常的免疫球蛋白，即M蛋白比例不高；患者有明显贫血、高钙血症、骨病变超过三个部位或者M蛋白达到一定比例和负荷，即为Ⅲ期；介于两者之间是Ⅱ期，同时还根据肾功能是否受损，肾功能不受影响为A，肾功能受影响为B； 2、ISS分期：基于两个数值，β2-微球蛋白和白蛋白，通过生化指标可以检测出来，Ⅰ期是β2-微球蛋白＜3.5mg/L，而白蛋白≥35g/L。Ⅲ期患者即为β2-微球蛋白＞5.5mg/L，介于两者之间是Ⅱ期； 3、RISS分期：即在ISS分期的基础上结合细胞遗传学的高危因素检测。Ⅰ期患者指β2-微球蛋白＜3.5mg/L，以及白蛋白＞35g/L，同时不存在细胞遗传学高危因素；Ⅲ期是β2-微球蛋白＞5.5mg/L，同时合并有细胞遗传学高危因素的患者，Ⅱ期是两者之间。 所以多发性骨髓瘤分期基本上是Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期，Ⅲ期即为晚期的患者。

多发性骨髓瘤的发病率占成人造血系统恶性肿瘤的第二位，目前已经有非常标准的治疗方案。根据2020年发布的《中国多发性骨髓瘤诊治指南》，将初治的骨髓瘤患者分成两组，适合做移植和体弱、高龄、不适合做移植的患者。首先选择诱导方案，对于适合做移植的患者，诱导方案主张三药联合，最优选两个靶向药物联合，包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂，联合地塞米松的方案，即RVD方案。如果后续做自体造血干细胞采集，建议来那度胺的剂量不要超过四个周期，以免影响到后续的干细胞采集。 患者在诱导治疗达到最佳疗效之后，低危的患者可以立即进行自体造血干细胞的移植或者等后续再做移植，但是对于高危的患者需要立即进入自体造血干细胞移植，而且目前推荐做二次移植。对于年轻的高危患者，如果有合适的供者，耐受性也比较好的情况下，建议做异基因造血干细胞移植。自体移植治疗结束后，高危患者建议做维持治疗，目前推荐蛋白酶体抑制剂联合的多个靶向药物维持，治疗时间2年。

MDS全称是骨髓增生异常综合征，是一种造血系统的恶性肿瘤。骨髓移植即异基因的造血干细胞移植，是唯一可能治愈MDS的治疗方案。目前对于MDS治疗，采用骨髓移植的方式已经比较成熟，出仓率可以达到80%以上，出仓率即患者移植成功可以顺利从层流病房转移到普通病房。 MDS治疗目前是分层治疗，根据患者外周血细胞的减少程度、骨髓中原始细胞比例，以及染色体异常情况，把患者分为较低风险组和较高风险组两大类。较低风险组以支持治疗为主，希望这部分患者可以改善贫血的情况，脱离输血，避免感染，提高生活质量。对于较高风险组，因为患者有非常高的概率可以转化到恶性程度更高的急性髓系白血病，所以需要积极治疗。目前的治疗方案可以采用急性髓系白血病的化疗方案，以及去甲基化药物治疗，比如地西他滨、阿扎胞苷。对于年轻、耐受性比较好，而且有合适供者的患者，主张进行异基因造血干细胞移植，即骨髓移植，从而达到临床治愈的目标。

骨髓异常增生综合征简称MDS，是中老年疾病，不是遗传性疾病，在后天漫长的环境压力作用下所形成。MDS好发于老年人，其他名称为冒烟性白血病、白血病前期，属于造血系统的一种恶性肿瘤。 骨髓中造血细胞增殖非常旺盛，但是增殖旺盛的造血细胞并不健康，医学上称为病态造血。虽然骨髓中血细胞增长旺盛，但反映到外周血会出现贫血、白细胞减少、血小板减少，甚至全系减少。临床上有特殊的专用名词，称为无效造血，即骨髓里虽然增殖旺盛，但实际上造血是无效的过程。绝大多数MDS患者，可以检测到染色体异常和基因突变，高危患者有相当高的比例可以向急性髓系白血病转化。

原发性中枢神经系统淋巴瘤目前治疗效果仍然不佳，5年生存率大致在25%-42%。原发中枢神经系统淋巴瘤是一种高侵袭性淋巴瘤，主要特指累及脑、脊髓、软脑膜和脑部的淋巴瘤，发病率相对比较低，病理类型弥漫大B细胞淋巴瘤占绝大多数。 一线治疗方案目前推荐利妥昔单抗联合中大剂量的MTX治疗，针对年轻的患者可以进行自体造血干细胞移植。其余治疗方案包括靶向药物，可以透过血脑屏障，比如来那度胺、BTK抑制剂、免疫治疗PD-1，可以尝试用于原发中枢神经系统淋巴瘤，尤其是弥漫大B细胞淋巴瘤治疗的选择。单独放疗虽然对于原发中枢神经细统淋巴瘤敏感，但是复发率高，而且远期毒性比较大，所以不作为单独治疗选择。