梁赟

骨髓穿刺作为血液系统最常见的操作之一，有疼痛感，但绝大多数患者可以耐受。骨髓穿刺有两个最主要的疼痛点，具体如下： 1、打麻药时骨髓穿刺是局部麻药，在麻醉针进针时有轻微疼痛，类似于肌肉注射，即幼时记忆中打屁股针样的疼痛感； 2、骨髓液抽吸的一瞬间，很重会有非常短暂的尖锐疼痛感，但对于大部分患者，无论是幼儿还是耋耄的老者都可以耐受。 但部分患者不适合做骨髓穿刺检查，比如有凝血功能障碍、血友病，以及在骨髓穿刺部位有外伤或者感染的患者，需要等外伤痊愈或者感染控制之后，再进行骨髓穿刺检查。

多发性骨髓瘤并不是一种遗传性疾病，恶性肿瘤的起病原因大致分包括环境压力和个体差异，即遗传性因素。但是多发性骨髓瘤不遗传，是一种中老年疾病，SEER数据提示发病的中位年龄是69岁。中国患者中观察到发病年龄相对比较轻，但即使如此，30岁以下的患者相对比较罕见。如果有年轻患者临床高度怀疑多发性骨髓瘤，则需要详细排查是否是真正的多发性骨髓瘤，还是其他疾病所导致。目前认为多发性骨髓瘤的易感因素包括四点，具体如下： 1、年龄因素：多发性骨髓瘤本身是中老年人的疾病； 2、性别：男性更容易发病，男女的发病率比率大致在1.44； 3、受种族影响：亚洲人群并不是高发人群； 4、MGUS：即指意义未明的单克隆免疫球蛋白增多症，指在血尿中可以检测到肿瘤蛋白及M蛋白，但是骨髓中的浆细胞的恶性克隆并没有明显增多，而且没有贫血、软骨性破坏等脏器受累的表现。在年龄50岁以上的人群中，MGUS的发病率大致在3%-4%，年龄70岁以上的人群，MGUS的发病率则超过50%。总体而言MGUS会缓慢的向浆细胞疾病，包括多发性骨髓瘤进展，每年进展的比例大致在1%。目前已经证实所有的多发性骨髓瘤都是从MGUS进展而来。但针对MGUS目前还没有非常好、有效的治疗阻断发展，只能密切监测。

脾功能亢进会造成血小板减少。脾功能亢进是多种疾病所导致的血细胞减少，因为正常的脾脏功能清除人体的病原菌、有害物质，以及衰老的细胞。当脾脏功能发生亢进时会把正常的细胞一并清除掉，清除的细胞包含白细胞、红细胞和血小板，最常见的是白细胞减少和血小板减少。 脾功能亢进的病理性因素中，最常见的是肝硬化失代偿期的脾功能亢进，此时患者除了有肝功能不全之外，还有腹水、乏力、脾脏肿大、外周血中血细胞极度减少，尤其是白细胞和血小板极度减少。此时需采用部分手段，比如脾脏切除、脾动脉栓塞，口服药物刺激骨髓中巨核细胞生长，如TPO受体激动剂等。其他容易引起脾功能亢进的因素，包括造血系统的恶性肿瘤、部分感染性疾病以及风湿性疾病。

白细胞计数偏高即白细胞增多症，是异常现象，需要及时到医院做进一步检查。白细胞正常值是4000-10000/μL，部分检测正常值会有轻度偏差，如部分单位的白细胞正常值在3500/μL以上属于正常，如果高于10000/μL临床上则称为白细胞增多症。出现白细胞增高的原因大致上可以分四大类，具体如下： 1、感染性因素：白细胞是人体主要的防御性细胞，当病原微生物、各种细菌、各种病毒侵入人体时，白细胞产生与释放均会增多。增多的白细胞可以杀灭外来入侵的病原菌，人体也会产生相应的反应，比如发热、乏力症状，炎症指标增高等，当病原体被清除时，白细胞会逐渐恢复到正常； 2、药物相关：最多见GCSF，即促粒细胞的生长因子，注射升白针之后，白细胞会增高。另外糖皮质激素，部分过敏的情况，如过敏性鼻炎、荨麻疹，服用抗过敏药物。如果抗过敏药物中含有激素成分，会导致白细胞释放增多，但属于一过性增多，经过一段时间后，白细胞会逐渐恢复到正常，不需要额外处理； 3、少见情况：比如在运动、进食、妊娠的情况下，白细胞会轻度升高，需查明原因，再过一段时间之后白细胞会恢复到正常； 4、白血病：急性、慢性的白血病都会导致白细胞增高，通常此时外周血里还会伴随有红细胞或者血小板异常。但确诊是否为造血系统的恶性肿瘤、白血病造成，需要进行骨髓穿刺检查明确。

血小板减少主要的危害为出血，血小板在人体的外周血中，主要功能是启动止血、凝血以及填塞破损的血管，一旦血小板数量减少，势必会造成止血功能障碍。血小板的正常值在外周血中是(100-300)×10^9/L，俗称10-30万。血小板减少程度通常分成四个级别，具体如下： 1、一级：血小板计数在(75-100)×10^9/L，称为血小板轻度减少，一般不会引起非常明显的出血情况； 2、二级：血小板计数在(50-75)×10^9/L，出血概率较小，患者甚至可以耐受轻微手术治疗； 3、三级：血小板计数在(25-50)×10^9/L，容易引起出血，比如轻微碰撞后瘀点和瘀斑，刷牙之后牙龈出血等； 4、四级：血小板计数低于25×10^9/L，即重度血小板减少，可以引起自发性出血。没有明显的诱因之下可以出现皮肤瘀点、瘀斑，比如鼻出血、牙龈出血不止，甚至会发生严重的内脏出血。

骨髓增生性疾病实际上是一大类疾病，WHO的标准命名是慢性骨髓增殖性肿瘤，属于造血系统的恶性肿瘤，目前绝大部分骨髓增殖性肿瘤可以通过药物控制。该疾病主要分成三类，原发性血小板增多症、真性红细胞增多症以及原发性的骨髓纤维化。前两类相对疾病病史比较长，而且比较缓慢，主要表现外周血中血小板计数特别高或者外周血中出现红细胞异常增多。多数患者没有明显的临床表现，可以通过体检发现或者出现血管栓塞、出现明显并发症，比如脑梗、心梗时才发现。针对这部分患者，主要目的是控制血细胞，尽可能地控制在正常的范围，尽量避免血栓的高风险。治疗方面采用，如抗血小板的阿司匹林、羟基脲主要杀死细胞，以及干扰素控制恶性克隆。 原发性骨髓纤维化的患者有比较明显的主诉，可能有乏力、盗汗、胃纳不佳，体检可以发现脾脏肿大以及贫血，有研究发现，有8%-24%的原发性纤维化患者，可以向急性白血病转化，需要积极治疗。针对原发性骨髓纤维化，目前JAK2的抑制剂芦可替尼已经适用于中高危的治疗，对于年轻的患者可能选择异基因造血干细胞移植，是唯一可以治愈的方式。

淋巴瘤早期患者会出现发热的症状，但不是所有患者都会出现发热。恶性肿瘤早期通常比较隐匿，淋巴瘤也不例外。淋巴瘤的早期表现最多是淋巴结肿大，据统计大致有80%的患者会出现淋巴结肿大，淋巴结的肿大发生在外周浅表的部位，也可以发生在内脏。浅表部位主要出现在颈部、腋下和腹股沟，表现为无痛性、进行性淋巴结肿大。其他表现称为淋巴瘤的B症状，主要是不明原因发热、盗汗，以及不明原因体重减轻。 淋巴瘤作为一种全身性的疾病，与发生部位有关系，比如发生在胃肠道的淋巴瘤，患者表现可能是食欲不振、便血或者肠梗阻表现。如果发生在皮肤的淋巴瘤，可以出现皮肤红斑、皮损或者糜烂等表现，最终确诊依赖于病理活检的金标准。

淋巴瘤不讲转移的概念，因为淋巴瘤是淋巴系统的恶性肿瘤，是一种全身性的疾病。而所谓恶性肿瘤转移，一般认为是其他实体肿瘤，如肝癌、肺癌、胃癌，早期时是局限性症状，可以通过手术的切除，但是到晚期时可以转移或者扩散到其他部位。而手术治疗不作为淋巴瘤的首选，需要全身治疗。淋巴瘤所谓转移，实际上是淋巴瘤的累及范围，临床上有标准的Ann Arbor分期，把淋巴瘤分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，具体如下： 1、Ⅰ期：指淋巴瘤的范围相对比较局限，是淋巴瘤的结区； 2、Ⅱ期：指在横膈的同一侧，上侧或者下侧有超过一个部位，两个部位以上的淋巴结区的侵犯； 3、Ⅲ期：指横膈上下都有淋巴结区的累及，比如有颈部淋巴结、腹股沟淋巴结或者腹腔淋巴结的侵犯； 4、Ⅳ期：即晚期，通常指淋巴瘤累及到结外部位，比如累及到肺、骨、皮肤、肝脏。

白血病和淋巴瘤同属于造血系统的恶性肿瘤，白血病名词起源于19世纪的中叶，即leukemia，意思是白细胞增多。在WHO的定义中，白血病是指骨髓或者外周血里有肿瘤细胞，指白血病细胞超过20%，即定义为白血病，属于一种非实体肿瘤，主要侵犯在骨髓和外周血中。而淋巴瘤是指淋巴系统的恶性肿瘤，属于实体肿瘤范畴。从形象的角度，淋巴瘤有肿块，而白血病主要侵犯在骨髓和外周血中，是以非实体肿瘤形式。淋巴瘤和白血病有密切联系，主要表现在两个方面，具体如下： 1、在淋巴瘤终末期，如果在骨髓或者外周血中发现一定比例的淋巴瘤细胞，即为淋巴瘤性白血病。同样多发性骨髓瘤在外周血中，如果浆细胞的比例超出20%，即为浆细胞白血病，此时通常是淋巴瘤或者骨髓瘤的终末期阶段，即白血病的阶段； 2、淋巴瘤和白血病实际上是同一种疾病不同的表现形式，如有一种疾病叫做慢性淋巴细胞白血病和小淋巴细胞淋巴瘤。慢淋主要侵犯在骨髓和外周血，小淋巴细胞淋巴瘤主要是肿块的形式，但是实际上病理类型、治疗手段以及预后完全一致。 总之，淋巴瘤和白血病有时是同一种疾病不同的表现形式，有时是同一种疾病的不同时期，从而交织成复杂的造血系统的恶性肿瘤肿瘤谱。

淋巴瘤和淋巴结肿大有明显区别，从理论上而言，良性淋巴结肿大相对淋巴结质地比较软，活动度良好，可以有触痛，类似于耳垂样的柔软度。而恶性淋巴结肿大，即高度怀疑淋巴瘤时，淋巴结相对质地比较韧，而且没有明显疼痛，类似于鼻尖样。最终确定肿大的淋巴结到底是良性肿大，还是淋巴瘤，需要将淋巴结切除，通过病理科诊断，确认是否有肿瘤细胞才能做最终判定。淋巴结切除的过程分成两种，具体如下： 1、淋巴结活检：不利因素是有创伤会留下疤痕，手术也有相应风险。好处是可以把淋巴结相对完整的切除，供给病理科医生参考，诊断相对比较精确； 2、在B超或者CT引导下做穿刺：好处在于创伤小、简便，但是不利的因素是穿刺组织少，诊断有困难，要再次穿刺，甚至再次活检才能够明确。 总之，淋巴结肿大和淋巴瘤有差异，诊断的金标准在于病理诊断。