慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭可根据血清肌酐和肌酐清除率分为以下四期： 1、第Ⅰ期：肾功能代偿期，血清肌酐清除率在50%-80%，肌酐数值在133-177μmol/L，相当于CKD2期； 2、第Ⅱ期：肾功能失代偿期，血清肌酐清除率在20%-50%，血肌酐数值在178-442μmol/L，相当于CKD3期； 3、第Ⅲ期：肾衰竭期，血清肌酐清除率在10%-20%，血肌酐数值在443-707μmol/L，相当于CKD第4期； 4、第Ⅳ期：尿毒症期，血清肌酐清除率小于10%，血肌酐数值大于707μmol/L，相当于CKD5期。 所以临床通常根据血清肌酐清除率将慢性肾功能衰竭分为代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期。

慢性肾盂肾炎的常用检查： 1、做尿检，尿内有白细胞、出现少量蛋白尿甚至有血尿； 2、检查肾功能，有些慢性肾盂肾炎迁延不愈，发展为肾功能不全，则会出现肌酐增高； 3、影像学检查，彩超发现肾脏双侧生长大小区别比较明显，肾脏表面有慢性化表现并且凹凸不平，进一步检查可以做CT、核磁，最终结果是双侧生长大小不一样。再进一步通过同位素检查ECT查肾功能，看两个肾的肾小球清除率是否相同，对判断将来会不会导致慢性肾功能衰竭有一定帮助。检查包括中医的望闻问切，西医的视触叩听，加上辅助检查，就可以很明确是否患了肾盂肾炎，最关键的一定要做尿培养，留尿培养检查是否有细菌感染，一般情况下都需要中西医结合检查治疗。

慢性肾功能衰竭护理属于系统工程，常见情况如下：1、日常调护：饮食调理为最重要措施，需给予优质低蛋白饮食，按照疾病不同阶段严格控制蛋白质摄入量，同时进行低脂、低盐、低嘌呤饮食。对于少尿、高血压、浮肿患者需控制水分摄入，还需注意能量补充，包括微量元素与矿物质，避免出现营养不良情况。通常肾脏疾病患者应避免大量摄入营养食物或者进食各种补品、补药，需通过多休息、适量运动、避免过度劳累等方式进行调理；2、预防感染：尤其为呼吸道感染、肠道感染以及皮肤感染等，因感染会加重肾脏病变导致肾功能衰竭，患者病情会快速进展；3、合理用药：患者应避免服用肾毒性药物，包括止痛药与抗生素，遵医嘱服用保肾药物。此外，若患者出现其他病变需服药时，应与肾科医生进行沟通，明确能否服用或适当减量；4、按时复诊：患者需与肾科医生保持密切联系与沟通，定期到肾科医生门诊复查，若肾脏疾病加重或出现并发症时需及时进行治疗，尽量避免延缓肾功能衰竭的情况发生。

慢性肾功能不全三期已经到慢性肾功能衰竭期，即肾小球滤过率小于20ml/min，已经是慢性肾脏疾病发展到晚期阶段，相对比较严重，患者残存肾脏功能不到20%，体内累积毒素已经比较多。 从治疗上来讲，该阶段对肾脏病本身已经没有太好的方法，不可能逆转，控制住的机会也非常少，可能不超过20%，只能尽量延缓进展。患者要做好下一步肾脏替代治疗准备，延缓进展即相对控制肾脏损伤因素，控制高血压、蛋白尿，纠正贫血、水肿。 但因为肾功能已经比较差，蛋白尿控制非常困难，高血压、贫血、水肿等治疗难度也非常大。另外，患者在饮食上也要非常注意，要采取低盐、优质低蛋白饮食，一般可能蛋白要控制在每天0.6g/kg。患者还要做肾脏替代治疗的准备，如果患者愿意做血液透析，可以把动静脉内瘘先建立起来；如果患者愿意做肾移植，可以登记、排队，等待肾脏。

膀胱输尿管反流会导致反复尿路感染，尤其发热尿路感染会导致肾脏病变，形成肾脏疤痕，严重时可以导致继发患者成年之后的高血压以及慢性肾功能衰竭。反复尿路感染在膀胱输尿管反流的患儿中常见，膀胱输尿管反流共分为五级，数字越大代表反流级别越高，出现反流消退的时间长，产生瘢痕的可能性大，导致肾病的损害严重程度大，甚至会导致肾脏发育迟缓。特别是双侧高级别的反流会导致肾病的可能性更大，甚至有少数孩子需要手术治疗。 排尿性膀胱尿道造影为输尿管反流检查的金标准，此检查能提示泌尿系统局部的结构异常，在检查过程中评估反流程度，对于患者治疗以及治疗以后的随访具有重要指导意义。判断有无导致肾病、导致肾瘢痕，同时还需要做静态核素肾图扫描，即DMSA扫描。其主要为显示肾脏皮质以及有无肾脏瘢痕形成，用来评估分肾功能最佳方法。对于Ⅲ级以上，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中高级别、年龄小、有反复发热性的尿路感染存在的膀胱输尿管反流患儿，存在肾病可能性较大。

在肾功能衰竭时，肾小球滤过率会降低，导致肾脏排泄代谢废物能力减退，这时会导致氮质废物在体内蓄积。所以为了减轻患者肾脏负担，当出现肾功能衰竭、慢性肾脏病时，需要低蛋白饮食，从而减少蛋白质代谢废物产生，减轻患者高代谢、高滤过状态，达到延缓肾功能进展作用。 在肾功能正常情况下，食物中蛋白质经过消化、吸收、分解后，部分蛋白质氨基酸会被机体吸收利用来维持人体正常生理功能。一部分经过分解代谢会产生尿素、氮、肌酐等含氮物质，以上含氮物质都是通过肾脏排出体外。 为了避免出现营养不良，可以在低蛋白饮食同时配合必需氨基酸治疗，比如开酮，这可以在低蛋白饮食的同时防止出现营养不良。如果患者已经进入透析治疗，这时不必再严格控制蛋白，可以给患者正常甚至偏高的蛋白摄入，这才能够维持患者透析的良好生存质量。

通常有以下疾病的患者需行血液透析： 1、血液透析是肾脏替代治疗中很重要措施，大多数肾功能衰竭病人需要做血液透析。肾功能衰竭分慢性肾功能衰竭和急性肾衰竭，慢性肾功能衰竭是各种原因导致肾脏功能逐步减退，最后肾功能剩下不到10%，发展到尿毒症期，需开始肾脏替代治疗。慢性肾功能衰竭患者需要长期做血液透析，如果有条件做肾移植，肾移植以后可以停止血液透析。急性肾功能衰竭指各种原因导致肾脏功能突然、急剧下降，也需要血液透析支持治疗，一般95%以上急性肾功能衰竭能够恢复肾功能，只要去除掉致病原因，通常3周左右肾脏功能会逐渐恢复，肾脏功能恢复以后可以终止血液透析； 2、药物、毒物中毒，分子量比较的小药物，如安眠药中毒后需要进行血液透析。酒精中毒，可以用血液透析把体内酒精排出来，酒精分子量很小，血液透析效果很好； 3、其它相对少见需要血液透析情况，比如严重中暑，病人体温很高也可以用血液透析把体温降下来。严重冻伤病人，体内体温很低也可以通过血液透析方法把体温升上来； 4、肝功能衰竭患者，可以用血液透析排出小分子毒素帮助肝功能恢复。严重溶血，可以通过血液透析排出导致溶血的毒素。 最主要需要血液透析的情况还是急性和慢性肾功能衰竭。

儿童血液净化的适应症主要包括两大类，第一类是肾脏相关性疾病，比如急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭，在急性或者慢性肾功能衰竭合并严重水电解质、酸碱紊乱的时候，或者是明显的液体超负荷循环充血的时候。第二大类是非肾脏原因引起的疾病，在儿科常见就是毒物或者药物中毒、MODS多脏器功能障碍的患者，以及ARDS急性呼吸窘迫综合征的患者，还有一大类就是免疫相关性疾病，如自身免疫性脑炎、溶血尿毒综合征、系统性红斑狼疮相关疾病。经过常规退热处理，退热效果不好的病人也可以适用血液净化技术。

通常肾移植手术可以进行两次，慢性肾功能衰竭尿毒症患者，需要进行替代手术治疗，且同种异体肾移植手术可以替代衰竭肾脏，完成体内毒素清除作用。患者进行肾移植手术后，会存在排斥反应，反复进行易导致体内群集反应抗体增高，发生加速性或急性排斥反应，降低移植肾存活率。因此移植肾手术进行1-2次即可，第3次会出现群集反应抗体升高，导致排斥反应强烈，致使移植手术失败。另外，肾脏移植手术将肾脏移植到对侧髂窝，将肾动脉和腔外动脉做端侧吻合、肾静脉和腔外静脉做端侧吻合、输尿管和膀胱做吻合，即可以完成肾移植手术。正常人有两侧髂窝，进行2次肾移植手术较为合适，若超过2次则手术难度加大，易导致手术失败。

讲解医师：李方晓  （主治医师）
就职单位：开封市中心医院肾内科
小儿慢性肾功能衰竭的症状，其实和成人的是差不多的。首先，出现的症状主要还是尿常规的改变，里面会有血尿、蛋白尿，随着肾功能的恶化进展，我们的尿量会逐渐减少，这时候会出现颜面下肢部位的水肿。再一个，就是慢性肾衰竭，它的一些并发症主要是肾性贫血，会有血常规里面血红蛋白的下降。再一个是神经骨病，抽血化验的话，会看到血钙是下降，血磷升高，还有甲状旁腺激素会代偿性地增高。其他的一些并发症主要就是，如果说是治疗不及时，有可能出现水分在体内潴留的过多，引起心力衰竭、胸闷、肺水肿，咳嗽咳粉红色泡沫痰这些心衰的症状。而它的治疗，因为小孩的体型比较小，往往需要在颈部中心静脉置一根半永久的导管，通过这一个导管把体内的血液引流出来，经过透析机的过滤，体内多余的水分以及毒素清除出去，然后再输回体内，达到治疗的效果。小儿的肾功能衰竭，首选的还是肾移植。