急性肾小球肾炎

讲解医师：智淑清  （主任医师）
就职单位：内蒙古医科大学附属医院肾脏内科
急性肾小球肾炎水肿主要发生在眼睑及颜面部，以晨起明显，逐渐进展会导致双下肢的水肿，尤其在合并有低蛋白血症时，肢体水肿会更加明显。\n急性肾小球肾炎水肿的主要原因是由于肾小球滤过率的下降，水钠潴留，而导致出现肾炎性的水肿。水肿的特点有凹陷性不明显，常常伴随有血压的增高，通过利尿、消肿就可以使血压下降，水肿逐渐消退。有时急性肾小球肾炎的肾炎性水肿基础上，会合并有肾病性水肿，就是合并了大量蛋白尿、水肿特点发生改变，可以出现明显的凹陷性。

肾炎种类繁多，目前临床主要采用2000年11月在珠海由中华医学会儿科学会肾脏病学组制定的分类方法，是儿科广泛应用的分类方法，包括原发性、继发性、遗传性三大类，具体如下： 1、原发性肾炎：原发于肾脏疾病，没有其它因素导致，前提要排除继发性疾病。原发性肾炎包括急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、迁延性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎，以及单纯血尿或蛋白尿，也称孤立性血尿或蛋白尿，治疗主要是对症支持治疗和应用免疫抑制剂； 2、继发性肾炎：继发于其它疾病的肾炎，主要包括过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、安卡相关性肾炎以及毒物或者药物中毒、全身性疾病所致的肾炎。继发性肾炎要先治疗原发疾病，继发肾脏损害才能好转； 3、遗传性肾炎：遗传性肾炎与基因相关，主要有Alport综合征、家族性再发性血尿等，主要通过基因检测及肾脏穿刺诊断。

肾炎会出现尿少，临床根据起病的急慢程度分为以下几种情况：1、急性肾小球肾炎：多指急性链球菌感染后的肾小球肾炎，由于起病急，部分患者可以出现一过性少尿，甚至出现一过性肾衰竭，但大部分患者8周后病情逐渐好转到自愈的程度；2、慢性肾小球肾炎：是各种肾炎迁延不愈、发展，逐渐出现慢性肾衰竭的表现，伴随有血尿、蛋白尿。如果在有肾前性缺血、休克，及肾后性梗阻诱因的前提下，会出现肾功能短期加重，出现尿少；3、急进性肾小球肾炎：属于肾内科急症，短期会出现少尿，患者出现水肿、高血压、血肌酐、尿素氮升高明显，需要紧急性透析治疗才能改善患者病情。

根据起病速度、进展速度以及影响肾功能的程度，医学上将肾炎分成三类，具体如下： 1、急性肾小球肾炎：临床上最常见，学龄儿童起病，起病前1-2周有感冒病史，继而出现肉眼血尿、浮肿、高血压，尿检显示尿中有红细胞、尿蛋白，一般可明确诊断。最常见的是链球菌感染后引起，通常抗O检查阳性，C3补体下降，临床上给予利尿、降压、卧床休息、饮食等一般治疗、对症支持治疗，一般1-2周内可恢复； 2、急进性肾小球肾炎：起病非常急，一般3个月之内进展为肾功能衰竭，也是感冒后出现血尿、高血压，但治疗效果不佳，进展为肾功能衰竭的速度很快，而且肾功能衰竭很严重，需要透析治疗。肾穿检查通常显示新月体很多，故又称新月体肾炎； 3、慢性肾小球肾炎：通常病程迁延超过1年，反复尿化验未见好转，有血尿、蛋白尿、高血压、贫血等。

急进性肾小球肾炎在临床上是急危重症，属于非常严重的疾病。急性肾小球肾炎临床表现有血尿、蛋白尿、水肿、高血压，在此基础上肾功能迅速恶化，在数周至数月内可达到尿毒症水平，目前主要治疗方案具体如下： 1、强化免疫治疗，一般都应用甲泼尼松龙强化治疗。患者需要住院，病情稳定以后可用激素和免疫调节剂联合治疗，属于长期过程； 2、对于急危重症，可应用血浆置换。血浆置换可应用于伴有血浆抗体抗GBM抗体阳性的肺出血，或者ANCA相关性小血管炎的急性期病人，费用较昂贵。

急性肾小球肾炎是多种原因导致的感染后的免疫反应的肾小球疾病。本身是一种自限性疾病，没有特殊的治疗，最主要的是休息。休息包括急性期需要卧床休息，卧床休息的时间至少需要2-3周，直到肉眼血尿消失、明显的水肿消退、血压正常，才可以轻微下床活动。必须在血沉正常后，才能够上学，但同时要避免重体力劳动。因为如果急性期的治疗不彻底，肾炎容易反复，甚至有的时候会进入慢性过程。

肾小球肾炎大概分为三大类，一是急性肾小球肾炎，二是急进性肾小球肾炎，三是慢性肾小球肾炎。所以治疗的时间要根据不同类型而定。其中急性肾小球肾炎一般经过治疗数月就能够痊愈。急进性肾小球肾炎如果需要使用激素或者是免疫抑制剂，一般要治疗一年到一年半才能临床缓解。慢性肾小球肾炎也是根据不同的病理类型，治疗的时间也长短不一，一般是一年至一年半，有的甚至于需要长期用药。肾小球肾炎的治疗有两个常用的药物，一个是激素，一个是免疫抑制剂。这种特殊的药物治疗一定要在医生的指导下规律的减量、定期的复查。医生会根据病情来调整药物的剂量、药物的疗程、以及在用药期间需要注意什么。使用激素和免疫抑制剂的时候，最怕的是患者合并了感染，因为当时人体免疫力是处于比较低下的状态，一定不要到人多的地方，自己要平时注意加减衣服、不要受凉，一定要注意这些细节，避免感染。一旦感染，可能会让你的治疗前功尽弃，很多治疗方案得从头再来。

在儿科对于急性肾小球肾炎的病例，最常做的检查有几方面，一个首先是体格检查，在查体的时候会特别注意孩子有没有浮肿的表现。孩子的心率、血压情况如何，是否存在高血压、有没有循环充血的表现，另外在实验室检查方面，一方面要对孩子肾脏疾病的状态做出一个全面的评估，包括孩子尿的检查，有没有血尿、蛋白尿，蛋白尿的程度、蛋白尿定量以及蛋白尿的性质，是肾小球性的蛋白尿还是肾小管性的蛋白尿，还有对肾功能要做出一个全面的评估。另外在病因方面，因为肾急性肾小球肾炎最常见的是感染后肾小球肾炎，但是也有一些情况下急性肾小球肾炎可能是慢性肾小球肾炎发病的早期，所以在孩子出现表现的时候还要对病因加以鉴别，这个时候一方面要对急性肾小球肾炎一些典型的临床指标、实验室指标进行检查，包括补体、抗链O，另外对一些鉴别诊断所需要的检查也要进一步完善，包括一些常见的继发性的因素，比如说狼疮性肾炎或者紫癜性肾炎、乙肝病毒相关的肾小球肾炎，一些相关狼疮的指标补体自身抗体，还有紫癜，查体上有没有皮疹，有没有关节的肿痛，还有乙肝的病原学的检查，也要进一步地完善，这样才能够对病因加以鉴别，从而确定这个孩子是不是一个急性感染后的肾小球肾炎。

急性肾炎是一种自限性疾病，可经过休息、饮食调整达到痊愈。但如果急性肾炎在早期没有做到基本正规治疗，病情可能迁延不愈而变成慢性肾炎。 急性肾小球肾炎患者会出现血尿、蛋白尿、高血压、水肿，并且可以出现少尿甚至肾功能不全。该病的患者首先需要注意休息，如果患者有水肿和高血压，则需要注意饮食，限盐、限水。另外，当患者出现少尿或肾功能不全的情况时，需要限制每日蛋白摄入量，根据肾功能不同情况制定饮食方案。

急性肾小球肾炎并发症如下： 1、感染：由于抵抗力下降，病原微生物侵入机体以后，可以造成皮肤感染或者急性上呼吸道感染； 2、血脂异常：由于肾小球基底膜通透性增加，血中有益物质漏出体外，血脂即可出现异常； 3、肌酐升高：此类并发症在急性肾小球肾炎的患者中并不多见，即绝大多数急性肾小球肾炎患者的肌酐在正常范围之内。 此外，急性肾小球肾炎经过6-8周即可恢复正常，只有极少患者遗留尿中出现潜血或者微量蛋白质。