心肌梗死

心力衰竭患者从Ⅰ级心功能到Ⅳ级心功能，通常需要5-10年。如果导致患者发生Ⅰ级心功能不全的病因是慢性疾病，比如高血压、糖尿病、冠心病或瓣膜疾病等，发展相对比较缓慢，患者可以有5-10年，甚至十几年的病程，才能进展到Ⅳ级心功。如果患者心力衰竭病因是比较急性的心力衰竭疾病导致，比如急性冠脉综合征(ACS)、心肌梗死或急性肺动脉高压，以及相应的恶性心律失常，心功能从Ⅰ级到Ⅳ级，可能会在几个月甚至不到几个星期，就可能会进展到严重的情况。对于心力衰竭的发展进程，应对患者的心力衰竭病因进行综合评估，通过做相关检查，比如心脏超声、动态心电图，必要时可能还要做冠脉造影、心脏核磁扫描、复合超声心动图，以及心力衰竭标记物，比如脑钠肽水平、SGLT-2，以及ST2等水平的综合测评，才会给出综合病因的判断，对心力衰竭进展的速度，会有比较全面的评估和了解。

心肌炎确诊最好的办法是通过心内膜活检，即通过介入手段在心肌心内膜取心肌组织，取出后放入显微镜下进行观察，判断心肌组织的病理情况，是否有明显的炎症反应。但由于心内膜活检存在一定的风险，所以通常临床上不开展。目前对于心肌炎的诊断主要是依据患者症状，以及心肌损伤标志物升高或者存在感冒前期病史，综合判断是否为心肌炎。心肌损伤标志物中最有价值的指标叫做肌钙蛋白，肌钙蛋白是心肌组织中特有的成分，只有在心肌损伤时才能释放。而心肌损伤常见原因是心肌梗死、心肌炎，心肌炎患者通常发病有一定的特点，年轻人较为多见，在发生心肌炎之前的1-2周，会出现感冒的前期症状，如流涕、咳嗽等，此外在必要时应进行冠脉造影检查。

明确有无心肌缺血的检查，没有最准确，只有最适合患者的检查。临床上可通过心电图平板运动试验、负荷心肌灌注显像、负荷超声心动图等检查明确诊断。 临床上需根据患者具体情况选择最合适检查，一旦检查显示患者出现心肌缺血，即怀疑患者为冠心病，需进行规范治疗，降低患者出现心肌梗死的恶性事件风险。冠心病规范治疗包括抗血小板治疗，可使用阿司匹林或他汀类药物治疗，如阿托伐他汀、辛伐他汀等。

患者心肌缺血最典型症状为胸部发作性疼痛不适，伴有相关症状如患者可出现上腹部、颈部或双侧上肢疼痛，甚至出现牙疼。其特点为发作性疼痛，多因运动、情绪激动或天气寒冷等原因导致。患者胸痛持续时间过长，需明确是否为心肌梗死，患者一旦出现心肌梗死，及时就诊非常重要。 患者出现心肌梗死代表冠状动脉急性闭塞，时间越长则心肌梗塞面积越大，影响患者预后。因此一旦患者出现胸痛持续时间超过20分钟，必须尽快就诊，最好在救护车护送下进入医院就诊。医生可给患者进行心电图及抽血化验，目前临床常用的检查项目为心梗三项，包括肌红蛋白、CKMB以及肌钙蛋白，若上述指标出现升高，则高度怀疑为心肌梗死。

心肌劳损主要是指长期心肌缺血导致心肌改变。心肌劳损患者多表现为胸闷、心前区疼痛、心悸、乏力、头昏等症状。患者症状多于劳累、活动或精神紧张时出现，可表现为胸口绞压榨样疼痛伴重度窒息感，持续时间为3-5分钟，休息或含服硝酸甘油可以缓解。部分患者症状持续无缓解，应该警惕出现心肌梗死。 心肌劳损者平时需注意休息，避免过度劳累，避免增加心脏负担。另外需要进行动态心电图和心脏彩超检查，以便进一步明确诊断。

无症状性心肌缺血可以没有任何症状，有的是体检时发现心电图异常，有的是因为心律不齐、频发早搏来就诊，做冠脉CT或者冠脉造影而发现。利用心电图检查可以看到有ST段压低，T波降低、平坦或者倒置等心肌缺血表现，而没有心肌缺血症状，比如胸闷、胸痛等症状。 很多患者有广泛的冠状动脉阻塞却没有症状，甚至有些患者在心肌梗死时也没有症状，比如在好多患者中，有因为呼吸困难、心衰入院治疗，入院以后做心脏彩超发现心脏增大，心脏的室壁运动异常，考虑可能有陈旧性的心肌梗死，但是患者否认既往有胸痛病史。部分患者由于心电图有缺血表现，发生心律失常，或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现，这类患者发生心脏性猝死和心肌梗死的机会和心绞痛患者一样。 无症状的心肌缺血患者建议最好控制好危险因素，避免病情进展，通常这种患者都会出现血脂、血糖、血压异常。因此应该积极的预防动脉粥样硬化发生，生活中要合理膳食，控制食物总热量，维持正常体重，食用低脂、低胆固醇的膳食，限制烟酒以及含糖多的食物，多吃蔬菜、水果，避免食用过多的动物性脂肪，适当进行体育锻炼。如果存在血脂异常、血压高，要针对性的服用药物控制，无症状并不是一件好事情，希望大家不要掉以轻心，耽误病情，引起严重的后果。

心肌缺血不是绝对心肌缺血，它属于一种相对缺血，即心肌供血和缺血之间发生障碍。还需要明确心脏结构，心脏类似一片麦田，供应麦田的水渠是冠状动脉，当冠状动脉发生粥样硬化会造成供血水渠发生狭窄，心肌会出现相对性缺血，引起严重症状包括心绞痛或心肌梗死。 心肌缺血的治疗需打通冠状动脉，紧急冠状动脉缺血可进行PTCA，即冠状动脉支架术植入，这样可紧急打通血管，缺血心肌立马贯通，心肌可恢复正常。若患者已错过PTCA或狭窄程度未达到放置支架程度，可给予扩血管药物促使供血正常。

胸前区憋闷压榨感是心肌缺血典型的症状和患者主诉，医生通常会根据患者胸闷、胸痛压榨的部位、持续时间，缓解方式、诱发因素等多角度加以鉴别。如果频率加快、持续时间延长、药物缓解不能达到理想效果时，需高度怀疑患者存在心肌梗死的先兆，甚至恶化成心肌梗死。此时需要通过具体的检查，包括心电图、心肌酶学、心脏彩超、冠脉CTA或者冠脉造影，尽快地明确患者是否存在狭窄以及狭窄是否恶化成血栓，存在堵住冠脉血管的倾向。在做检查的同时，需及时使用抗血小板的药物以及他汀类的调脂药物，避免情况恶化。针对已经出现心肌梗死的患者，需要针对此次异常的血管，通过支架植入术、冠脉搭桥术或者杂交手术室进行支架和搭桥的协同操作，帮助患者尽快完成血运重建，尽最大可能抢救濒临死亡的心肌。

对于给心脏供血的冠状动脉，如果狭窄30%-50%，称为轻度狭窄，虽不算严重，但有可能导致心脏猝死。虽然30%-50%的狭窄在平时大多不会引起心肌缺血，但在狭窄基础上，可能因斑块破损形成血栓，便可能突然出现血管完全堵死，导致心肌梗死甚至猝死。心肌梗死发病过程的主要机制是形成血栓，和狭窄不一定有直接相关，而平时的劳力性心绞痛与狭窄明显相关。心肌缺血狭窄30%-50%，通常还没有达到限制冠状动脉血流的程度，包括体力活动时，狭窄可能不会引起缺血。但是对于轻度狭窄，也不能放松警惕，有可能会出现突然的斑块破裂，形成血栓而导致心肌梗死甚至猝死。因此即使是此阶段，也要全面干预危险因素，部分病人可能需要服用阿司匹林和他汀类药物，目的是为让斑块变得结实，防止血栓形成，减少心肌梗死和猝死的风险。

急性心包炎在目前的现代医学来讲是一个可以治疗的疾病，但是病人的存活时间长短还是取决于导致心包炎的原发的疾病。如果是肿瘤性、免疫性还有狼疮性的一些心包炎，存活的时间主要是由于相关的疾病本身的存活的时间不长，导致相关的并发症死亡，而不是说单纯由于心包炎死亡，如果是结核性还有化脓性、病毒性的心包炎，或者是急性心肌梗死后的一些心包炎，通过治疗原发病实际上是可以取得良好的效果的，而这一类的病人存活时间可以说是非常的长的，如果是进展为一个慢性的缩窄性的心包炎，经过相关的药物跟手术治疗，这一类的病人往往也是存活的时间会比较长，所以是不用过分的去强调存活时间的长短，而是要认清楚他发病的原因，针对这个病因进行治疗才是最关键的一个问题。