心肌梗死

讲解医师：杨伟  （主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院老年医学科
急性心肌梗死是心血管的一个急症，它的病变发生基础是冠状动脉粥样狭窄，斑块不稳定，分为急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高性心肌梗死。主要是因为冠状动脉狭窄，斑块形成以后斑块不稳定或者是冠状动脉痉挛所引起的。目前来讲，最好的治疗方法还是应该在近短时间内，尽早开通闭塞的血管挽救濒死的心肌，使坏死心肌的面积进一步减少。在治疗上首先应该降低心肌的耗氧量，增加冠状动脉的血流，并改善左心室的构造，改善心肌的代谢途径。\n治疗方法有三种，药物治疗、介入治疗和外科搭桥手术治疗。心肌梗死的药物治疗，在没有条件的医院可以考虑溶栓，溶栓最好是在时间窗之内，也就是发病后的三小时之内进行治疗。如果发病六小时之内，最好选择介入治疗，如果超过六个小时，24小时之内没有禁忌症的情况下也要进行介入治疗。心肌梗死，采取心脏搭桥的手术是为了使血液供应重新建立，心肌梗死后如果发生左主干的病变，或者是存在这三支血管的严重病变需要进行搭桥治疗，以全面改善梗死血管的情况。在治疗过程当中，应该保持绝对的休息、清淡饮食，必要时可给予高流量吸氧，保持大便通畅、劳逸结合。

讲解医师：邢华  （主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院心血管内科
心肌梗死各期的心电图表现，超急期心肌梗死发生1-3个小时之间，心电图表现为，T波高尖，两支不对称，随着心肌梗死时间的延长，可以出现ST段抬高，与T波融合，形成单相曲线。在心肌梗死24小时之后，升高的ST段逐渐回落，可出现病理性Q波，升高的T波也逐渐的倒置形成两支对称，宽而深的T波。随着病程的进展，在心肌梗死后一周左右，可看见Q波的形成，T波的倒置，叫陈旧性心肌梗死。如果ST段抬高，在三个月左右还不能恢复到水平位，要考虑心肌梗死后合并室壁瘤。

讲解医师：张虎  （副主任医师）
就职单位：中日友好医院心脏内科
心肌梗死的诊断有着严格的定义和诊断标准，目前临床上对急性心肌梗死的诊断，一直沿用WHO的诊断标准：一、有缺血性胸痛症状。二、有心电图特征性ST-T动态演变，或出现异常Q波。三、有血清心肌酶或心肌坏死标志物的升高与回落。 满足其中任意两条，可以诊断心肌梗死，但许多临床情况下，患者并不具备两条完整的诊断标准，此时，心肌梗死的诊断并不成立。但考虑到心肌梗死的病情是一个动态发展过程，应密切观察各项指标的变化过程，因此，当患者仅符合其中一条，但临床特征非常符合心肌梗死表现时，即可高度怀疑急性心肌梗死。

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
心肌梗塞的患者，医生有时会建议其在合适的时间，满足手术适应症、排除手术禁忌症以后，进行冠状动脉造影检查。如果发现血管狭窄很厉害，需要植入支架。支架通常是网状支架，大多数为金属结构，外面有药物涂层。此类支架植入心脏血管以后，会先进入到心脏血管最狭窄的部位，在此部位进行释放，先是初步撑开，再进入一个球囊、打气，将支架完整撑开，将狭窄的部分撑到血管内壁中，支架就完全完成了其植入、释放的整个过程。支架就像上述所言是网状结构，表面有药物涂层，不容易在上面形成血栓。\n目前已经新研制并开始运用了一种支架，此种支架为可降解支架，植入身体以后，过一段时间支架内部的结构会完全消失掉，消失以后形成内皮化，也就是将原来狭窄的部分包裹到血管内皮以内，血管仍然通畅，但是支架消失。

讲解医师：徐新娜  （副主任医师）
就职单位：北京积水潭医院心内科
广泛急性前壁心肌梗死的心电图表现是在Ⅰ导联、aVL导联、V1-V6导联出现广泛的ST段抬高以及T波的高尖，随着病情的进展，出现ST段回落，T波倒置，以及q波的形成，是急性广泛前壁心肌梗死患者典型的心电图改变及动态演变。\n可以结合心脏彩超的检查，了解心脏的前壁心肌运动情况，从而帮助急性心肌梗死的判定。广泛前壁心肌梗死会影响到心脏功能，需要积极的开通狭窄的血管。

讲解医师：徐新娜  （副主任医师）
就职单位：北京积水潭医院心内科
心肌梗死的诊断有以下几点：\n首先，需要有明确的胸痛症状，表现为剧烈、持续的心前区疼痛，可以为绞痛、压迫性疼痛等，疼痛持续时间比较长，含服硝酸甘油缓解不明显。\n其次，要有心肌酶的升高，包括肌钙蛋白、CK-MB等指标明显升高。\n然后，心电图上可以出现相应导联S-T段改变。\n以上三者是心肌梗死的诊断标准，当然明确其血管狭窄情况，还应该进行冠状动脉造影检查，直观判断血管病变程度和部位，并且进行直接冠状动脉介入治疗解除血管狭窄，挽救坏死心肌。

讲解医师：刘涛  （副主任医师）
就职单位：武汉市第四医院心血管内科
急性心肌梗死是冠状动脉急性持续性缺血、缺氧所引起的心肌坏死，临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克，或心力衰竭，常可危及生命。急性心肌梗死急性期避免应用的药物，常常发生在并发症的基础之上，如缓慢性的心律失常，此时需要禁止应用β受体阻滞剂，如倍他乐克、比索洛尔之类的药物，当发生休克、心力衰竭时，在24小时急性期内，禁止应用洋地黄类强心药物。

讲解医师：徐珊珊  （主任医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院急诊科
对于心肌梗死的患者，会有明确的心电图改变，例如患者在心电图上会表现为，各导联的ST段的严重的降低，或者出现明显的弓背向上抬高，同时还伴随有T波高尖、T波倒置。对于某些患者，在心电图上会显示为病理性Q波的出现，一旦出现上述典型的心电图，要考虑到患者出现急性心肌梗死。另外，如果患者没有明确的和典型的心电图改变，但是也不能排除患者出现心肌梗死，例如患者有明显的临床症状，如剧烈的胸痛等情况下，要给患者快速进行验血的检查，要检查心肌酶，根据心肌酶的指标，对于心肌梗死进行辅助诊断。

讲解医师：张艳苓  （主治医师）
就职单位：解放军总医院第七医学中心心血管内科
陈旧性下壁心肌梗死治疗方式有以下几种：一、如果治疗时间和发病之间间隔不超过12小时，并且年纪小于70岁，可以进行溶栓治疗。二、其它情况或者条件允许的患者，可以选择治疗效果较好的冠脉介入治疗。三、对于呼吸极度不适甚至停止呼吸的患者，应该立即采用心脏起搏器治疗，一般的治疗方式都是尽量在短时间内使患者的心肌恢复到正常状态，进行灌注治疗抑制病情的进一步发展，在进行灌注之前，也可以服用阿司匹林等药物缓解不适的症状。

讲解医师：张化勇  （主治医师）
就职单位：聊城市第二人民医院心血管内科
针对陈旧性前间壁心肌梗死，一般情况下要结合患者的临床表现，如果患者没有任何症状，通过一般的辅助检查，比如心电图、心脏彩超，患者病情比较稳定，建议充分的用药治疗，长期口服抗血小板聚集的药物，主要是阿司匹林、氯吡格雷。再就是他汀调整血脂，稳定动脉斑块的药物，阿托伐他汀或者瑞舒伐他汀。扩张血管，改善供血治疗，应用消心痛、单硝酸异山梨酯、维拉帕米、地尔硫卓、氨氯地平药物。口服β受体阻断剂抑制交感活跃，降低心肌耗氧量。应用血管紧张素转换酶抑制剂，逆转心脏重构。如果患者有症状，需要进行冠状动脉造影检查。如果发现有严重的冠状动脉血管，有必要进行冠状动脉内支架植入手术，甚至需要冠状动脉搭桥手术。