心绞痛

如果是轻微的主动脉瓣狭窄病人，没有明显临床症状，远期预后跟正常人相同，有可能20-30年没有任何临床症状，但是这类病人要进行严密的临床观察随访。如果是中度以上或者出现有明显心绞痛，或者黑蒙、晕厥的病人，远期生存率即预期寿命大概在2-5年时间，这种病人容易发生猝死。另外主动脉瓣重度狭窄，合并有急性左心功能不全的病人，这种人预期寿命大概在2-3年时间。所以对于重度主动脉瓣狭窄伴有晕厥或者急性左心衰或者心功能急剧减退的病人，建议尽早手术治疗以避免猝死。 主动脉瓣狭窄的病人经过积极手术治疗过后，远期生存率基本上接近正常人，当然要看病人选择置换的瓣膜是生物瓣还是机械瓣。因为生物瓣存在衰败的可能性。目前临床常用的生物瓣，一般有效时间大概在15年左右，所以有的病人可能15年过后患者生物瓣可能衰败，可能需要接受二次手术治疗。另外一类病人是接受主动脉瓣机械瓣置换的病人，这类病人要进行终身抗凝治疗，需每年进行一次心脏超声复查，了解机械瓣的工作情况。部分患者可能会因为瓣膜功能失常或者瓣下隔膜形成，从而出现新的主动脉瓣狭窄，这类病人可能需进行再次手术干预。

主动脉瓣狭窄的治疗根据主动脉瓣狭窄病变程度决定具体治疗方案，比如狭窄程度比较轻病人没有任何症状时可以观察，去除引起主动脉瓣狭窄的诱因。等狭窄病变逐渐加重，进展到中度以上，病人出现明显活动后胸闷、气紧或者心绞痛，严重的甚至有出现晕厥、黑蒙症状时，超声提示主动脉狭窄瓣口面积在1cm^2以下，主动脉瓣的跨瓣压差超过50mmHg，要积极干预进行手术治疗。 手术治疗方式有包括传统的胸骨全切开主动脉瓣置换手术，也可以进行胸骨部分切开，包括上段或者下段切开的主动脉瓣置换术，或者胸骨旁纵形或者横形微创的主动脉瓣置换术。近年来针对主动脉狭窄或者关闭不全的高危患者，采用创伤更小的经导管或者经心尖的介入主动脉瓣置换手术治疗。这种治疗方式技术上已经较成熟，但是因为介入瓣膜费用较昂贵，所以在中国目前只是在几家大的心脏中心在常规的进行开展。

主动脉瓣狭窄是指主动脉瓣口变小，可导致血流减少，是一种常见的心脏瓣膜病变。主动脉狭窄的体征可从以下两方面考虑：1、为确保泵射出足够的血液，心脏过度收缩，使心肌肥厚，患者会表现出心绞痛的症状；2、从主动脉瓣口泵射出的血量减少，可导致全身供血不足，患者表现为浑身乏力，脑供血不足，患者表现为头晕，甚至晕厥。

主动脉瓣狭窄患者最突出表现为心绞痛、晕厥、心力衰竭，严重者可致猝死。主动脉瓣狭窄致左心室血流不可完全正常排放出去，供应到全身，造成患者全身血液，包括脑、心脏本身及其它重要脏器供血不足。狭窄面积小于0.75cm²或跨瓣压差﹥50mmHg者需进行手术治疗，无症状患者的手术成功率可达92%-99%，严重心功能障碍者手术成功率可达75%-92%。儿童及青少年无主动脉钙化病变，手术成功率可达99%以上。

在心脏正常规律跳动的过程中，如果提前搏动1次，则称为早搏。早搏的感觉往往是心悸，心脏突然跳动1次后，可以出现心脏漏搏感，往往还有心脏不齐的表现，但较少引起疼痛。 当早搏感觉比较严重时，可能被认为是疼痛。但出现严重胸痛时，需要考虑可能并发冠心病、心绞痛、心肌梗死等疾病，上述疾病既会出现早搏，又会引起剧烈的胸痛。另外，动脉夹层时会有剧烈的刀割样胸痛，同时可能会伴有早搏；肺栓塞、心肌炎时同样可能会有早搏合并胸痛的表现。 所以早搏本身一般不会引起疼痛，但是需要注意胸痛的并发症。

多源性室性早搏有一定的危险性，多源性室性早搏也称为恶性室性早搏。多源性室性早搏表现为心室里有多个冲动起搏点，心电图表现为在同一导联中有两个或两个以上形态的异位波动，容易触发室性心动过速或心室颤动，导致患者猝死，多源性室性早搏常见于以下疾病：1、急性心肌缺血：心跳骤停复苏后可能有严重心功能不全或严重低钾、低镁血症；2、心脏疾病：如冠心病心绞痛、扩张型心肌病、病毒性心肌炎等，这类患者除有原发疾病表现外，还会出现心悸、心跳停顿、胸闷、头晕、甚至晕厥等症状。上述疾病都要优先治疗原发病，改善心肌供血和心功能，纠正电解质紊乱，尤其是纠正低血钾和低镁血症，同时给予患者抗心律失常药物，但禁用ⅠA类抗心律失常药物。

很多人在发生心脏早搏时可无任何症状，仅在体检查心电图时，发现有早搏迹象，或自己无意中触摸到脉搏时，感觉心脏有间歇性跳动，这类情况可为一过性或持续存在，可通过动态心电图检查明确。如为心排血量减少引起的频发早搏，可导致疲乏、头晕等症状。原有的心脏病可因此诱发或者加重，严重时甚至会出现心绞痛或者心功能不全。 当出现早搏现象及明显的不适，应及时到医院就诊，做动态心电图检查，以明确早搏的频次、性质。判断为房性早搏、室性早搏或房室交界性早搏。应到心脏专科就诊，明确病因，再通过诊断和进一步的治疗，消除病因。

要了解心绞痛引起的原因，心绞痛是因为供应心脏血管相对供血不足引起心肌缺血的症状。供血不足最常见的原因是心脏冠脉狭窄，包括冠状动脉粥样硬化、冠脉的痉挛、冠状动脉肌桥、冠脉内血栓，甚至夹层引起冠状动脉缺血缺氧，引起心绞痛。要预防心绞痛的发生关键是要控制冠状动脉粥样硬化的发生和发展。冠状动脉粥样硬化与血脂、血糖的升高密切相关，并且与吸烟、肥胖息息相关。所以预防心绞痛的发生，首先要注意生活方式的调试，要低盐、低脂、低糖饮食，适量运动，积极控制体重，戒烟、限酒。 在治疗上包括两方面，治本、治标。治本治疗包括抗血小板治疗，联合抗动脉粥样硬化治疗。治标治疗是指使用扩张冠状动脉的药物来改善心肌缺血的发生，来缓解症状。

心绞痛在临床中表现为患者劳累后或情绪激动后，出现心前区或胸骨后闷痛、压痛、紧缩痛。可以伴有放射痛，最常放射到左肩、左上臂或左下颌，也有的患者放射到后背痛，这种痛持续时间大概在数分钟，往往不超过半个小时，患者可以通过休息或含服硝酸甘油来缓解症状。 心绞痛的原因最常见的是由供应心脏的冠状动脉供血不足引起，冠状动脉供血不足最常见的原因是冠状动脉狭窄，这些狭窄包括冠状动脉粥样硬化引起狭窄，冠状动脉痉挛引起狭窄，冠状动脉的肌桥引起狭窄。此外，冠脉内血栓、冠状动脉的夹层都可以引起心绞痛的发生。如果心绞痛发生持续不缓解并进行性加重，要建议尽快到医院就诊，防止发生心肌梗死的情况。必要时来完善冠脉CT或冠脉造影检查，来明确冠脉病变的性质、程度和部位，来决定下一步治疗是口服药物治疗，还是进一步介入治疗。

血管斑块多是指动脉粥样硬化斑块，因代谢脂质和坏死物质在血管腔内聚集逐步形成。斑块逐步堵塞血管后可使该血管支配脏器出现相应并发症，堵塞脑血管可以产生眩晕，出现脑梗塞甚至可导致猝死，堵塞心血管可产生心绞痛、心肌梗死等严重并发症，引起动脉粥样硬化原因主要有以下几点： 1、高血压，属于促进动脉粥样硬化发生发展的重要因素，动脉粥样硬化所致狭窄又可继发引起高血压，二者之间相互影响、相互促进； 2、糖尿病，糖尿病患者容易并发动脉硬化遍布全身，包括脑部、心脏、肾脏、末梢血管； 3、高脂血症，可为斑块形成提供丰富的原材料； 4、吸烟，大量吸烟可导致内皮细胞损伤，脂类及坏死物质更容易沉积在血管腔内形成斑块； 5、肥胖，可引起各种并发症，例如高血压、糖尿病等。 以上均为导致动脉粥样硬化形成原因。