张童

术后发生血栓性静脉炎，手术方式不同，它的原因会不太一样。最常见的这种术后发生血栓性静脉炎就是下肢静脉曲张进行射频消融或者是硬化剂治疗以后的静脉炎，这种静脉炎是一种医源性的静脉炎，而且是必须经历的一个治愈的过程中的一种静脉炎，它是可控的，而且恢复可以预知。它恰恰是必须要经过一个静脉炎的过程，这种治疗才能起效，因此这类静脉炎不必过于担心。经过专业的血管外科医生的诊治或者观察以后，提出一个治疗方案，往往要求患者坚持吃一些促进静脉回流的药物，一些消肿的药物，局部用一些促进静脉炎消散的药物，比如喜疗妥之类的药物。坚持穿弹力袜，这样静脉炎往往都会得到控制。还有一些是特殊的大型手术，包括大型的骨科手术、创伤手术，腹部手术，脊柱手术，这样发生静脉炎这种病情较为复杂，应该与深静脉血栓相鉴别。静脉炎要经过专业的血管外科大夫的诊治，定期复查，尤其是关注静脉血清里的D-二聚体的变化，血管B超的检查，防止浅表静脉炎或者浅表静脉血栓发展成为深静脉血栓。还有一种特殊的这种静脉炎，是输液以后也可以算是一种术后操作的一些静脉炎，它跟输的液体的刺激性有关，有时候也与一些外源性的细菌侵入相关，这些静脉炎往往通过门诊保守治疗或者去除诱因以后，在1-2个月之内逐步缓解。需要注意的是静脉炎一旦发生以后，会成为一种迁延性的疾病，即使经过专业的治疗，后期再次复发的概率还是比普通人要高。因此，静脉炎需要长期的观测，对静脉炎治疗也不宜过于急躁。如果再次发生，应该理智地去对待，或者可以进行专业的治疗，而不是过于急躁。

手血栓静脉炎可以挂血管外科，也可以挂PICC的专业处理科室。一般手血栓静脉炎最常见的因素是输液后造成的浅表局部的静脉炎。我们在血管外科门诊就可以进行诊治。有些特殊的病人可能是因为在肿瘤化疗过程中，置入了PICC导管造成了一些继发的血栓性静脉炎，有些专业的医院有相关的PICC专业门诊可以处理；如果没有，可以到血管外科；有些医院可能没有血管外科，普外科的血管组也可以处理这方面的疾病。

颈动脉狭窄剥离术后，根据患者的一般状况，常规来说，术后1-2天就可以脱离重症监护病房进行术后的血压观测。颈动脉术后主要观测预防术后高灌注状态造成的脑水肿、脑出血的这种风险。在血压控制平稳的情况下，一般术后第3天到第5天可以复查头颅的CT、多普勒TCD的变化，这些指标如果都正常，局部伤口愈合理想的话，就可以完全恢复出院。颈动脉内膜剥脱术后影响恢复的一些因素也需要引起我们的重视，因为一些特殊的病人可能因为这些因素，影响恢复周期。常见的影响因素：第一、重要脏器，包括心、肺功能、肾功能的基础条件，如果较差，有可能会出现一些需要药物调整、内科治疗的过程，影响恢复；第二、如果合并糖尿病，有些病人伤口愈合会出现延迟，局部感染的可能性也是存在的。还有一种就是自身属于易栓性的体质，或者是对于一些药物敏感性下降，那么也会影响术后血液供应的通畅，有可能术后出现血栓，甚至脑梗塞。还有就是血压控制，血压控制如果不理想或者由于过早出院，血压没有及时的控制在一个平稳状态下，出现颅内高灌注状态，这会引起脑水肿、脑出血这样的危险，会影响患者术后的愈合。

颈动脉狭窄的手术风险主要由几方面决定，首先就是患者的一般状况，包括患者的年龄，重要脏器，如心脏、肾脏，还有脑血管的条件，这是患者的因素决定的一部分，还有就是手术方式的选择，球囊扩张、支架置入是一种微创治疗，适合高龄的、重要脏器较差的老人，手术风险会降低，但是依然无法完全避免心脑血管意外的发生。颈动脉内膜粥样硬化斑块的切除，内膜剥脱是对于一些重要脏器功能较好，年龄相对较轻，耐受性较强的患者。它的好处就在于清除斑块较为彻底，对于长期的通畅率有很好的帮助，但是它的潜在的风险是创伤较高，术后愈合时间，局部出血、血肿，包括气管压迫的风险，周围的一些重要神经，喉返神经、迷走神经的损伤概率相对较高一些。因此，要根据病人自身具体的情况来选择相应的治疗方案和相应的手术时机，以降低风险。

颈动脉狭窄，通过手术内膜剥脱的方式可以把斑块切除，它的病变本身会通过手术取出体外以后被消除，但是它的潜在的危险因素，比如高血压、冠心病、糖尿病，整个年龄的老化，包括遗传导致的这种易感因素不会被清除。因此，在我们做完手术以后还需要长期的服药。如果是采取了球囊扩张、支架置入的方式，斑块是没有清除的，但是斑块通过这种治疗的方式会造成一些物理的形变，也就是说可能很突出的、很高耸的这个斑块被压扁了、压平了。斑块本身还存在于血管的内壁上，它的分布不影响血流，也在一定程度上达到了治疗的效果，但是斑块遗留在体内，它在后期有可能有些病人会蔓延，会有加重的可能性，这种概率不高，因此也需要长期的服药来抑制它的发展。如果斑块进一步的加重，也就是说高血压、糖尿病、冠心病或者是有些危险因素，生活习惯没有改善，他的病情还在发展，斑块还在加重的话，那还会造成再次的血管狭窄、血管缺血的表现，造成脑梗塞、慢性脑萎缩，也会对我们病情的治疗造成一些反复。

颈动脉狭窄需要注意的事项包括：首先我们应该对狭窄进行专业的血管外科的评估。对于狭窄斑块的性质，尤其是它是否是一种溃疡性的、不稳定斑块，是不是一种易损斑块，需要进一步的进行超声造影和核磁成像的评估。对于颅内血管的经颅多普勒检查也非常重要。这些专业检查评估以后，血管外科大夫会对颈动脉狭窄有一个病情分级，如果需要保守治疗，那么需要坚持吃药，患者需要注意控制好血压，血压的控制对于颈动脉狭窄严重到一定程度的患者并不是越低越好，往往低血压会造成颅内缺血的加重，控制在能够保证颅内供血相对病理的平衡状态，对于具体的病人来说还是较为安全，因此它有它的特殊性。同时还应该注意把血脂、血糖控制好，另外要戒烟，还有避免一些激烈的头部运动，比如过度的扭转头部，挤压有狭窄一侧的颈部，都可能会造成病情的加重。在坚持服药的同时，也要动态的去观察斑块的发展程度，定期的复查颈动脉B超和CT也非常重要。

颈动脉狭窄，目前门诊上主要通过血管超声检查进行初步筛查，它主要是通过超声来测量血管直径的狭窄率，如果狭窄达到了直径的50%，我们就不会报狭窄达到50%；如果＞70%，它就会通过直径的狭窄体现出来，同时它还结合一些测流速的方式来评估。除了B超以外，还可以进一步的进行一些CT增强、血管造影的检查，核磁的血管造影和CT的血管造影都是常规使用的，最常应用的就是CT的增强造影，它可以直接测量血管的狭窄程度、部位、范围，比B超检范围更广，体现的信息更为全面，也是门诊作为筛查的一种方式。如果住院以后，我们常规的会进行更精细的检查，血管颈动脉的狭窄程度可以通过有创的动脉造影、数字减影技术来评估血管的这种狭窄程度，它更为精确，那么在诊断的同时可以实施球囊扩张、支架置入的治疗，对患者的治疗的效率非常高。血管颈动脉狭窄的评估程度，主要通过超声或者CT增强或者是动脉造影来看血管的直径，作为分母，斑块在内膜上生长占据的宽度作为分子来测量，如果是一个5mm口径的血管，斑块的厚度达到了3mm，那么它的狭窄程度就达到了3/5，就是60%，以这种方式来计算。血管狭窄目前国际上主要通过50%和70%两个水平来作为评估。如果血管直径狭窄＜50%，我们可以观察，患者一般也没有明显的症状，一般来说如果接近50%，患者就会有一些颅内缺血的潜在风险，往往有些患者就会出现一些血压的升高，还有头晕、视物不清、黑曚、记忆力下降这种表现，但要结合斑块的性质和程度。如果狭窄达到70%，患者也可以没有症状，但是大部分患者都会有明显的颅内缺血、脑萎缩或者腔隙性脑梗塞的表现。狭窄程度只作为评估病情的一方面，跟患者的症状并不一定一一对应，但是作为我们治疗的一个重要的参考指标。有些患者可能狭窄程度不足50%，但是它的这个斑块的性质由于是不稳定斑块，甚至溃疡的斑块，也不断的有血栓或者斑块的脱落，造成远端的脑梗塞，一样需要治疗。因此狭窄程度的评估同时要结合专业大夫对于这个斑块的稳定程度的评估，才是比较合理的一个治疗的、诊断的方向。

颈动脉狭窄的介入治疗方法主要是我们最经典的治疗方式，就是球囊扩张颈动脉的狭窄区域，然后在后期置入颈动脉的支架来控制这个狭窄的弹性回缩或者夹层，维持持续的血运。一般推荐在整个治疗过程中使用远端的栓子保护装置，就是脑保护伞，这个脑保护伞是在我们导丝、导管通过病变以后，置入到病变的远端，在球囊扩张的过程中和支架置入的过程中，在病变的远端进行血栓的过滤。在我们球囊扩张的过程中，斑块有可能脱落一些微小的栓子，在支架置入过程中，也可能由于摩擦或者扩张，挤压脱落了一些微小栓子，这些栓子脱落到远端有可能导致医源性的脑梗塞、卒中。如果有这个血栓保护装置即脑保护伞的过滤就可以把这些血栓收集起来，在治疗完成以后取出体外。因此，作为一个常规的治疗我们都会推荐给患者，以降低手术风险。

颈动脉狭窄置入支架是基于大量临床实践，还有反复的临床试验对比数据得出的一种有效的治疗方式。其治疗方式的合理性毋庸置疑，但是确实任何事情都有两面性，颈动脉支架置入以后会存在一定概率的远期支架内的再狭窄，甚至血栓形成或者再闭塞的可能性，这种概率虽然不高，但是可以称之为一种后遗症。那就是我们所说的支架内再狭窄或者血栓形成，如果一旦形成支架的血栓或者再狭窄，会导致血液供应的下降，类似于病情的一种反复，因此需要定期的复查，极少的病人通过复查发现了这种症状，可以寻求专业的血管外科大夫的帮助，进行评估。有些病人需要坚持的服药或者调整用药，有些严重者可能需要再次球囊扩张干预，甚至颈动脉切开，支架取出的方式来缓解缺血。

颈动脉狭窄如果通过B超或者CT检查，狭窄程度达到了75%，那么无论患者有无临床症状，就是患者可能没有头晕，视物不清，走路不稳，肢体活动障碍，视力或者听觉的下降，一样需要治疗，75%是我们临床上说的＞70%的这种中重度狭窄了。重度狭窄是我们需要通过造影诊断，进一步的评估是否要进行球囊扩张、支架置入或者是内膜剥脱的重要的指征。因此，是需要血管外科大夫来进行有创干预的。在手术干预的基础上，75%的颈动脉狭窄必须要结合一些药物的治疗，包括阿司匹林、波立维等抗血小板药物的治疗，降脂药物包括他汀类的降脂药物，稳定斑块的治疗，同时还要辅以一些基础病的控制，包括高血压，还有血糖的控制，这些都很重要。物理治疗在颈动脉粥样硬化斑块，尤其是这种严重狭窄的病变上，没有一个明显的治疗优势或者明显的治疗效果，不作为这种常规治疗的推荐，有些保健品上可能有一些这种功能的叙述，但是目前专业大夫评估没有发现一些治疗优势，因此不作为主要的推荐。主要是要在药物治疗的基础上积极的进行手术干预，包括球囊扩张、支架置入和颈动脉的内膜剥脱，都是目前最主要的治疗方式。