化脓性脑膜炎

讲解医师：张士存  （主治医师）
就职单位：齐齐哈尔医学院附属第二医院神经内科
化脓性脑膜炎治疗主要是抗菌治疗。应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱的抗生素，若明确病因后，则应该选择相应的抗生素。未确定病原菌，三代头孢跟头孢曲松钠是化脓性脑膜炎的首选药物，对脑膜炎双球菌肺炎球菌、流感嗜血杆菌以及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎有比较好的效果。二、应确定病原菌应根据病原菌选择敏感的抗生素，肺炎球菌对青霉素敏感者可选择大剂量的青霉素，成人每天两千万到两千四百万单位、儿童每天四十万单位每公斤体重，分次静脉滴注。对青霉素耐药者可考虑用头孢曲松钠，连续使用一个疗程，通常开始抗生素治疗后二十到三十六小时内，复查脑脊液，以评估治疗效果。二、脑膜炎患者首选青霉素，耐受者用头孢噻肟、头孢曲松，也可以氨苄青霉素和红霉素连用，对青霉素和抗生素过敏者可以选用氯霉素。三、革兰阴性杆菌对铜绿假单胞菌引起的也可以选用头孢他啶。还有就是激素治疗，激素一直延续细胞因子的释放，稳定血脑屏障，对病情稳定且没有明显急促显性症的可以考虑应用。常用的就是地塞米松，还有对症治疗，颅内高压者可以给予脱水治疗，脱水降温降压治疗，可以使用物理降温或使用高压剂。癫痫的患者可以使用抗癫痫的药物进行治疗，它的预后病死率、致残率较高，预后跟病原菌机体情况、有效使用抗生素治疗有密切相关，少数患者可留有智力障碍、癫痫、脑积水的后遗症。

新生儿败血症可以引起部分患儿的化脓性脑膜炎，如果细菌毒力过强、自身免疫力低下或治疗不及时、不规范，可以引起神经系统的后遗症，包括脑瘫、语言障碍，运动障碍、认知障碍，还可以引起来癫痫等，所以新生儿败血症应及时治疗。如果新生儿有败血症的情况下，医生会建议进行腰椎穿刺判断是否合并化脓性脑膜炎。如果合并化脓性脑膜炎，需要选择敏感的抗生素，透过血-脑屏障进入脑部，杀灭脑部的细菌。如果新生儿治疗不佳，可能会遗留神经系统后遗症，如脑瘫。

化脑是因为细菌导致的脑炎，又称为化脓性脑膜炎。必须用静脉的抗生素治疗。会选用高脂溶性、能够透过血脑屏障的药物，不是随便用一个抗生素就可以的。有些抗生素能进脑，有些抗生素不能进脑。在刚开始没有病原学依据的时候，不知道具体是哪一种细菌感染，因为不同的年龄，可能容易感染的菌不一样。所以，会根据患儿的年龄，先选择一个药物，使用2-3天，再评估孩子的情况。如原来有发烧，现在体温是否好转；原来有头痛、惊厥的，是否能够得到控制，意识状态是否有好转；还有脑脊液的恢复情况，是不是细胞数在往下降，这些指标来做综合评估。另外，病原学回报的结果，来调整用药。用药时间，每一种细菌感染是不一样的。如脑膜炎球菌指南上推荐用7天，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌推荐用14天。但是，革兰氏阴性杆菌、无乳链球菌是推荐用21天。但是，并不是抗生素用够，疗程够，就是停药的指征。在抗生素用够疗程了以后，还要看孩子的情况。原来的中枢神经系统感染的症状，是不是已经消失。头痛、发烧、精神状况是否已经好转，脑脊液必须正常或者已经接近正常。头颅影像学CT、磁共振检查如果已经正常，或者原来有病灶，现在已经减少了，或者并没有继续扩大，才能放心地停药。

儿童化脓性脑膜炎反复发烧是很常见的症状，而且发烧很顽固，可能使用一些药物，比如布洛芬、对乙酰氨基酚口服，鼻饲或者保留灌肠也是对症的方法。但是这些药物治疗往往不一定能够引起体温下降，其体温是比较顽固的高热，所以这种中枢性高热的孩子物理降温非常关键。物理降温包括有冰枕、冰敷、冰毯、冰帽，还可以用温水或者水龙头的水进行擦拭，比如擦脖子、腋窝、肘窝等部位，也是一种物理的降温方法。还有顽固性中枢性高热的孩子，药物不容易使体温下降的情况下，物理降温的同时还可以进行亚冬眠治疗，即进行物理降温，并且用冬眠灵。也就是氯丙嗪和异丙嗪进行结合治疗，这样对脑组织的保护非常有好处，可以减轻氧的耗量，保护脑组织，有利于疾病恢复。

相对于病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎病情更严重，治疗疗程长、用药剂量大、后遗症多、难以治愈。抗结核药物很难透过血脑屏障，药物治疗剂量比普通肺结核更大、疗程更长，治疗难度也更大。颅内结核杆菌较顽固，可造成较多后遗症，患者及家属需做好充足思想准备，配合医生进行治疗。

脑炎后遗症的病因主要为治疗不及时或者病情太重，如刚开始脑炎发病比较轻，患者认为可能是轻微感冒，没有引起足够重视，自己吃感冒药，结果病情没有得到控制，最后病情严重才来医院，这时使用抗病毒药物可能有拖延。另外，抗病毒要足量，周期足够长。部分脑炎按教科书治三周即可，现在特殊病人都需要用2个月左右。 现对结核性脑膜炎诊断确实存在困难，拖后治疗可能病人留下一定残疾，隐球菌脑膜炎诊断较困难且药物较昂贵，并发症较多，病人不能耐受，留有残疾较多。化脓性脑膜炎较凶险，应注意抗生素选择，所以最主要问题是及时救治，根据病情程度足量、足疗程选择药物。

新生儿脑水肿是新生儿期特殊状态，一般轻症经过对症治疗，减轻脑水肿，降低颅压可以治好。但是重症脑水肿，一旦出现昏迷、抽风、脑疝，会出现生命危险，存活后也会留有不同程度运动或智力发育的落后。新生儿脑水肿有多种原因可以引起，最常见的是缺血、缺氧性脑损害，可以引起脑水肿，还有小部分，比如是颅内感染，如化脓性脑膜炎也可以引起脑水肿，还有少见的颅内占位，也可以引起脑水肿，所以也要综合判断引起脑水肿的病因针对性治疗。 如果是因为脑缺氧损害引起脑水肿，一般是轻症经过对症降颅压，利用甘露醇、速尿等降颅压、减轻脑水肿的药物治疗，症状会得到改善。重症脑水肿出现昏迷、惊厥，预后更差。如果是因为颅内感染造成脑水肿，除了对症降低脑水肿药物以外，还要积极抗感染治疗。如果是因为颅内占位引起，必要时需要用手术治疗，去除原发病因，比如脑占位可以做核磁检查，明确具体情况。如果是感染，也可以做腰穿检查，明确具体的病原菌感染，做针对病原的治疗。

正常新生儿安静时候的呼吸频率是40-50次/分钟，一般≤60次/分钟，不能以成人的标准来判断呼吸快慢。如果新生儿睡觉的时候呼吸急促，常见于以下几种情况： 1、感染因素导致发热，如急性上呼吸道感染、新生儿肺炎、新生儿败血症、化脓性脑膜炎等。发热以后新生儿往往会出现呼吸急促的症状，伴有精神差、吃奶量减少等异常表现； 2、环境温度高或者给孩子包被过多引起发热。这种情况下患儿的一般情况是好的，末梢循环温暖，经过适当松解包被或者调整环境温度以后，患儿体温会降至正常，呼吸频率会下降，呼吸急促的症状缓解； 3、新生儿肺炎引起，如孩子患有肺炎，会引起肺泡炎症渗出，导致缺氧，新生儿会出现呼吸代偿性增快； 4、先天性心脏病，这种情况的新生儿，虽然体温正常，也没有明显呼吸道症状，但是有呼吸急促，心脏听诊可以听到杂音，会伴有或者不伴有皮肤青紫，需要进行心脏超声检查，予以确诊。 总的来说，如果家长护理得当，发生呼吸急促的原因多是由病理性的因素引起，需要及时到医院就诊，以免延误病情。

儿童脑炎，顾名思义是因为病原体引起了脑部的炎症。脑部的炎症有一部分孩子会影响到智力的，取决于当时脑炎类型和严重程度、治疗的及时性和有效性，也包括当时是否已经出现了并发症，像脑积水，以及脑组织的影像学异常改变。临床上常见的影响智力的脑炎类型，包括化脓性脑膜炎，如金黄色葡萄球菌等毒力比较强的病原体引起来的脑膜炎，也包括结核性脑膜炎，还有夏天被蚊子叮咬之后引起的乙型脑炎，也包括前一段时间手足口病导致的脑干脑炎，影响到呼吸了，有时候治疗措施还没快速的跟上，导致孩子长时间缺氧，影响到智力，出现比较严重的后遗症，影响孩子的身心健康。因此，有一部分脑炎还是可以引起智力的损害，出现智力的障碍。

小儿急性脑膜炎常见并发症有脑室膜炎、硬膜下积液以及脑积水等，而上述并发症均需经过特殊仪器或者特殊穿刺检查才能确认。 当发生以上并发症时，治疗会更加复杂，如脑视网膜炎治疗的疗程会比普通化脓性脑膜炎时间长，而硬膜下积液可能需要进行特殊穿刺才能解决问题。至于脑积水要看脑积水发生严重程度，如果长期不能缓解，可能还需采用手术方法引流脑脊液，才能够得到较好的疗效。